Когнитивная терапия психосоматических заболеваний в практике врачей и психологов

Статья носит научно-практических характер в форме методических рекомендаций по внедрению достижений психологической науки и, прежде всего когнитивной, медицинской психотерапии и психологии, - в практику лечения и профилактики психосоматических заболеваний; в практику врачей, психологов в области профессионального здоровья. Поэтому, автор изменил структуры материала, характерную для научных статей и излагает в данной работе методические и практические аспекты, отсылая по всем теоретика методологическим вопросам к работам, которые опубликованы ранее и даны в списке литературе(1- 18).

Так, с позиции практики,  можно привести пример, что в Великобритании есть государственная программа IAPT – программа для обеспечения доступа населения к психотерапии  и обучению психотерапевтов, развитию сети центров помощи и психологическому образованию населения; поэтому ежегодно более 500000 британцев имеют возможность получать психологическую и психотерапевтическую помощь в рамках этой программы. Следует отметить,  что 80 %  в этой программе – когнитивно поведенческие терапевты. (По результатам этой программы Лэйярд и Кларк написали книгу Thrive с подзаголовком "Как хорошая помощь в сфере душевного здоровья изменяет жизни и сохраняет деньги" - ссылка на сайте «Ассоциации КПП»(2)).

Когнитивнаятерапия(КТ), с практической точки зрения, определяется как любой вид психологической или психотерапевтической помощи, в которым ведущим объектом лечебного воздействия являются когнитивные процессы пациента или, как в случае психологической помощи, - и субъект их носителя. Например, арт терапия, Аутогипнотренинг, стресс и тайм менеджмент, терапия катарсисом, осознанием, группо анализ ( 3; 4; 5) и другие виды терапии, в которых психологический, не медицинские факторы является ведущим (6; 7; 8) автор определяет как «Пси терапия», - для дифференциации с медицинской, лечебной психотерапией и психоло-психотерапевтическим  или педагогическим консультированием.

Другими словами, когнитивная терапия (для краткости, в дальнейшем - пситерапия) – это оказание помощи клиенту, как субъекту лечебного процесса, посредством развития его когнитивных функций и ресурсов его сознания, как личности, субъекта деятельности и индивидуальности ( Б.Г. Ананьев, 1980; 9). Понятие осознанности (Mindfulness) приобрело известность в современной психотерапевтической практике,  благодаря исследовательской деятельности центра Осознанности при Массачусетском университете под руководством Джона Кабат-Зинном.

Поэтому, с позиции общеизвестной триады врач-пациент-болезнь, пситерапия, в отличие от классической психотерапии  - это «психотерапия осознанием», которая основана на способностях врача (психолога) вызывать доверие и использовать субъективную, «внутреннюю картину болезни» и  веру пациента, как систему ценностей, убеждений клиента, - использовать в лечебных или психотерапевтических и социо терапевтических целях(6 - 10).

В наших более ранних работах и в литературных источниках (С.В. Ковалев, 2012: 3 – 18) изложены факторы, которые необходимо учитывать для достижения лечебных целей и эффективности лечебного процесса в триаде врач-пациент-болезнь[1].

Современные исследователи психосоматических расстройств (ПСР) выделяют шесть концепций ПСР (Парфенов Ю.А. и др., 2013 ), из которых психодинамическая отвечает более всего специфики объекта и предмета проведенного исследования. Психодинамическая концепция рассматриваем ПСР как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к окружающей среде (1; 8) или слабость механизмов психологической защиты (9). Поэтому развитие адаптивности топ-менеджеров является, одновременно, и методом профилактики ПСР (2), и формой развития психосоматической надежности человека и его когнитивных функций( 9) (как формы профессионального здоровья менеджера; Никифоров Г.С., 2013; 2015).

Современные исследования взаимосвязи профессиональной деятельности и ряда соматических болезней показали, что руководители в восемь раз чаще страдают от инфаркта миокарда и других психосоматических расстройств, чем  представители других профессий(8; 16), что определяет актуальность проведенного исследования, с позиции психосоматической надежности, как проявления профессионального здоровья руководителей (9).

С позиции такого подхода мишенью ПСР могут быть свойства человека как индивида, личности, субъекта деятельности и индивидуальности, - определение содержания и «границ» которых позволяет, в психологии профессионального здоровья, определить тип ПСР и выбрать адекватные методы профилактики этого расстройства.

В зависимости от определения границ ПСР в форме профессионального выгорания личности менеджера, в наших работах выделены четыре группы методов системы профилактики выгорания HR, которые изложены в форме рекомендаций и опубликованы в «Психологическом журнале»  и других центральных изданиях (1986 – 2014).

     Из этих работ, ниже выделены четыре типа мишени ПСР  и даны ссылки на источники, в которых описаны промежуточные итоги исследования и методические основы выбора методов профилактики ПСЗ, включая особенности их использования в практике психологического консультирования, психотерапии, тренинга, коучинга:

     1 - на уровне индивида, - психофизиологический аспект выгорания, который определяется, в основном, возрастно-половыми и индивидуально типическими свойствами человека  и вторичными свойствами индивида - структурой органических потребностей и динамикой психофизиологических функций человека. Высшей интеграцией свойств на уровне индивида является темперамент, тип которого определяет соответствующей метод работы с ним, например, Аутогипнотренинг (В.И. Натаров,1986), стресс и тайм менеджмент, как регулирования распорядка дня, работы, отдыха и сна.

     2 – на уровне личности больше представлен психологический аспект выгорания, как следствие нарушения межличностных и внутриличностных «границ» человека как личности, которые определяются его статусом в обществе, ролями и ценностными ориентациями, мотивацией поведения, которые в совокупности или в отдельности могут являться предметом различных тренингов личностного роста. Однако, сама личность в целом является субъектом тренинга, особенно на таком уровне интеграции личностных свойств как характер (В.И. Натаров, 2002);

     3 -  на уровне субъекта деятельности человек характеризуется посредством своей деятельности по преобразованию той действительности, в которой он живет и своим сознанием как отражением этой действительности. Интеграция субъектных свойств человека проявляется как его профессиональное творчество, а профессиональное выгорание – как его отсутствие. Поэтому, например, стресс и тайм-менеджмент  являются творчеством и его условием в профессиональной деятельности и самореализации (В.И. Александров, 2013)

    4 – на уровне индивидуальности, которая является высшей интеграцией синтеза различных свойств человека, предполагается целостное, комплексное взаимодействие с системой мировоззрения человека, когда формы профессионального выгорания проявляются как потеря смыслов и значения своей профессиональной жизни, например, дауншивтинг(11).

    Поэтому форма выгорания на этом четвертом уровне может меняться в зависимости от культуры, воспитания и обучения человека. Методы профилактики профессионального выгорания индивидуальности базируются, в основном, на создании профессиональной, организационной и корпоративной культур, реализующих миссию организации адекватно законам государства, потребностям общества и правилам профессиональной субкультуры (В.И. Александров, 2010), что проявляется на уровне профессиональной деятельности, как, соответственно, благонадежность, лояльность и профессиональная компетентность персонала, HR(17).

    Практическим психологам и врачам, после определения типа ПСР и выбора методик работы с ним, рекомендуется учитывать факторы и уровни, когнитивной организации и зрелости  когнитивной адаптации пациента:

1 – как он ориентируется в окружающей его среде и его базовое отношение к окружающему Миру (мир враждебен или дружелюбен), которое формируется до 1,5 -2 лет (Э. Эриксон и другие); как клиент отвечает на вопрос – где Я?

2 – реактивное или проактивное поведение пациента в этой среде и по отношению к ПСР; (что я делаю в этом окружении!?)

3 – какие способности пациента более всего влияют  или проявляются в ПСР и какие могут использоваться для процесса лечения в триаде врач-болезнь-клиент; (как я это делаю?)

4 – уровень намерений и развития волевой, целевой регуляции поведения; (что я действительно могу и хочу?)

5 – уровень ценностей, - зачем я это хочу? (быть здоровым или не болеть, бежит от болезни или идет к здоровью)

6 – уровень убеждений, доверия и веры, - плацебо эффект и «чудеса веры»;

7 – уровень индивидуальности и самоидентификация пациента с болезнью, лечением, выздоровлением или здоровьем (кто я!? – все в моем роду с богатырским здоровьем и жили долго… а я исключение… мне цыганка нагадала … сглазила):

8 – уровень предназначения, осознания своей миссии и смысла, значения болезни в субъективном мире клиента?

9 – уровень самоопределения смысла и значения своей Жизни, миссии по отношению к окружающему человеку Миру, среде. Ответ на вопрос – зачем этот Мир мне? Наиболее актуален для подростков, молодежи планирующей свою социальную и профессиональную жизнь; пациентов переживающих возрастные кризисы и выходящих на пенсию. В той или иной степени может объяснять высокую смертность среди подростков, мужчин пред пенсионного и выходящих на пенсию возраста. И тот факт, что каждый третий российский студент планирует уехать жить за рубеж:

10 – уровень самореализации или само актуализации в реальном, научном, профессиональном, виртуальном, искусственном или субъективном творчестве и мире. В том числе и посредством создания этих миров и «уход в них» из реального в …болезньили здоровье. Этого уровня творчества достигают только зрелые индивидуальности и профессиональные руководители, которые само реализуются посредством создания собственной организационной и корпоративной культур, на основе которых создается Мир, в котором они живут.

    Рекомендуется учитывать семь факторов, которые определяют проактивную позицию пациента в триаде врач-болезнь-больной и ставят клиента на сторону психотерапевта, а не болезни; и эти семь факторов являются условием достижения результата и целей процесса когнитивной терапии:

1 – пациент реально должен хотеть выздороветь и быть здоровым;

2 – клиент должен осознавать ценность тех возможностей, которые ему предоставляет выздоровление, как условие достижение своих целей в своей жизни;

3 –врачдолжен уметь строить контакт (на уровне раппорта) и вызывать у клиента доверие к себе и своим методам, чтобы пациент поверил в конечную цель лечебного процесса – свое выздоровление;

5 – методы и форма процесса когнитивной терапии должны соответствовать морально-этическим ценностям и уровню когнитивной организации, зрелости клиента, которые перечислены выше;

6 – процесс выздоровления рекомендуется  строить на основе способностей и индивидуальных особенностей пациента(деформализация процесса), формируя у пациента веру в способность победить болезнь(с помощью врача):

7 – не протяжение всего процесса лечения, рекомендуется поддерживать у пациента веру в то, что выздоровление является заслуженным результатом совместных усилий врача и пациента; и что ответственность за результат процесса лечения распределяется равными долями между врачом и пациентом.

 

В когнитивной терапии ПСЗ, следует учитывать факторы, которые блокирует процессы когнитивной терапии(12) и переход пациента на более высокой уровень зрелости когнитивной адаптации (из выше перечисленных десяти):

1 – вторичная выгода от ПСЗ:

2 -психосоматическийтравматический опыт на ранних стадиях развития:

3 – конфликт различных частей системы ценностей или уровней организации человека. Например, инстинкт самосохранения на уровне индивида и свобода слова на уровне личности в условиях авторитарного или диктаторского режима.

 

4 – родительские предписания сценариев жизненного пути(Ян Стюарт, Вэн Джойнс Современный транзактный анализ ) В основе ранних негативных решений людей лежат двенадцать постоянно повторяющихся тем, двенадцать приказаний:

  1. Не живи (Сгинь, Умри);
  2. Не будь самим собой;
  3. Не будь ребенком;
  4. Не расти (оставайся маленьким).
    5. Не делай успехов;

6.Не делай (ничего не делай);

  • Не будь первым (не будь лидером, не высовывайся);
  • Не принадлежи;
  • Не будь близким;
  • Не чувствуй себя хорошо (не будь здоровым);
  • Не думай;
  • Не чувствуй. Эти приказания родителей оказывают существенное неосознаваемое человеком влияние на жизненный сценарий и как результат на качество жизни в целом;

 

5 – самонаказание или чувство вины, когда ПСЗ является наказанием за «грех» или «проступок» пациента относительно значимых других...

6 – убеждения, само реализующиеся и само программирующие пророчества типа «у меня сердце лопнет от перенапряжении», «мне бы только до пенсии дожить» и тому подобное.

7 - неадекватные модели для самоидентификации с "героями" или моделями поведения и сценариями жизни. Например, с Есениным или Высоцким, что в последующим приводит к ... алкоголизации или наркотикам.

Рамки статьи не позволяют более детально остановиться на особенностях когнитивной терапии на каждом из выше перечисленных десяти уровнях зрелости когнитивной адаптации; и дать методические рекомендации по использованию семи факторов эффективности когнитивной терапии ПСЗ и изложить методические рекомендации по работе с каждым из семи блокирующих процесс когнитивной терапии факторов. Этот материал есть в списке литературы(1-18) и будет являться содержанием последующих публикаций автора или семинаров и мастер классов, если они планируются в рамках конференции или после нее.

 

 Литература:

  1. Александров А.А. Аналиико-катартическая терапия: от теории к практике. Учебное пособие. СПб, Изд. СЗГМУ им. И И. Мечникова, 2012, 91 с.
  2. Дэвида Кларка (Оксфорд) о результатах программы IAPT) Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy's
  3. Натаров В.И., Немчин Т.А. Психологическая помощь студентам в санатории-про­филактории вуза. Методическое письмо Минздрава СССР «Организация кабинета психологической помощи в условиях санатория профилактория ВУЗа»(от 26.03.87.) Изд-во АН СССР. М.,1989
  4. Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды (Человек как предмет познания): В 2-х т. Т.1.– М.: Педагогика, 1980. – 232 с., ил.- (Труды д.чл. АПН СССР).
  5. Натаров В.И. Аутогипнотренинг (метод психической саморегуляции). Психологический журнал. Т. 8. 1986. С. 105–110.
  6. Натаров В.И. Принципы формирования социотерапевтических групп в вузе // В кн.: Актуальные проблемы повышения эффективности учебно-воспитательного процесса в высшей школе. – Л.: Изд-во ЛТИ, 1987. С. 144 – 150 (в соавт. с Соловьевым А.С.).
  7. Натаров В.И. и др. Технологии социально-психологических тренингов: Учебное пособие. М.: Консорциум «Социальное здоровье России», 2001.
  8. Натаров В.И.  Группо-аналитическая психотерапия: методы, принципы. Психологический журнал. Т. 15. 1994. С. 127–137. Изд-во: Российской Академия Наук.
  9. Психология профессионального здоровья. Учебное пособие/Под ред. Проф. Г.С. Никифорова. – СПб.: Речь, 2006. – 480 с.
  10.  Натаров В.И.  Влияние курса социально-психологического тренинга на самооценку «Я-образа» // Психологический журнал. 1990. Т.11. №5. С.89 – 104.
  11.  Натаров В.И.  Нервно-психическое напряжение и психопрофилактика состояния здоровья студентов // Психологический журнал. 1988. Т.9. №3. С. 87 -93. Изд-во Академии Наук РФ, (в соавт. с Немчиным Т.А.)
  12.  Натаров В.И.  Акмеотерапия: мгновенная психотерапия (психология здоровья), психология субъекта веры (психологии зрелости), социологии успеха (психологии профессионализма) // Журнал практического психолога. 1999. №9. С. 134 -142.
  13.  Натаров В.И.  Методические рекомендации по ведению групп социально-психологического тренинга как активного метода обучения // Вестник Психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. 1997. №3. С. 3 – 17; №4. С. 3 – 18.
  14.  Натаров В.И. Активные методы обучения (в социальной и психотерапевтической работе) // Вестник Психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы.1999. №3. С. 3 – 14
  15.  Натаров В.И. Группо-аналитическая социо- и психотерапия: метод и принципы: Учебно-методическое пособие для ведущего группы. СПб.: Изд-во СПбГТУ Мин. науки, Высшей Школы и Техн. политики РФ, 1993.
  16. Натаров В.И. Развитие акмеологический адаптивности в социокоррекционной, психотерапевтической и консультативной работе. Журнал практического психолога №10-11, 2000 год. С 72 – 88.
  17. Александров В.И. Национальная идея – основа политики развития конкурентоспособности государства в постиндустриальном обществе (социально-психологические аспекты). В кн.: Психология Власти 2008. СПб: Изд-во СПбГУ, 2007. С.23 –29
  18. Александров В.И. (Натаров) Развитие профессиональной зрелости топ-менеджеров как профилактика профессионального выгорания и деформации личности руководителей// В кн.: Акмеологические основы профессиональной культуры современного руководителя. СПб.: 2008. С 15-17.

 

 Автор статьи был организатором и руководителем работы первого в России кабинета психологической помощи в санатории профилактории ЛГУ (СПбГУ, под научным руководством профессора, докт.психол.наук Т.А.Немчина, 1982 – 1990гг); кабинета психологической помощи  Северо Западного заочного политехнического института ( под научным руководством профессора, докт.мед.наук А.С. Соловьева, 1985 – 1993гг); секции «Акмеотерапия: иррационально и рационально  измененные состояния сознания» в Ассоциации тренинга и психотерапии города Санкт-Петербурга (1994-2005гг) - в настоящее время "Центр тренинга и консультации топ-менеджеров"

Натаров В.И. доцент, канд. психол.наук, Санкт-Петербург

статья опубликована в монографии "Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике",(стр.99 -109) Санкт-Петербург, декабрь, 2015 г. – Вып. XV. / Под общей редакцией акад. РАН Мазурова В.И. – СПб.: изд-во «Альта Астра» – 2015. – 158 с. (Программа «Психосоматическая медицина») ISBN 978-5-905498-40-4
сборник - https://psychiatr.ru/download/2438?view=1&name=Psihosoma-XV_abstr_02.12.15.pdf 

 





Что интересного на портале?