Малейчук Геннадий Иванович
В статье рассматривается проблема психологического диагноза. Проводится дифференциация психологического и психиатрического диагноза. Выделяются особенности диагноза психологического.
В последнее время в области практической психологии (психодиагностика, медицинская психология, психологическое консультирование, психотерапия и др.) все чаще используется понятие психологического диагноза. Понятие "психологический диагноз" – ключевое в психологической диагностике и в то же время наименее разработанное. Любая из вышеперечисленных форм психологической помощи начинается с оценки актуального состояния клиента. Вместе с тем отсутствует единое представление о сути, специфике и содержании психологической информации, необходимой для постановки диагноза. Кроме того, необходимо отметить, что содержание данного понятия недостаточно определено и отдифференцировано от понятия психиатрического диагноза, как, в целом, нет единого мнения на предмет необходимости использования диагноза в психологической практике. Есть как сторонники, так и противники его применения. Какие чаще всего аргументы приводят сторонники и противники диагностического подхода? Сторонники диагностики и диагноза (чаще всего это представители бихевиористского и психоаналитического подхода) приводят в их пользу следующие аргументы:
• диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения (прогностическая функция);
• диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях (методическая функция);
• диагноз позволяет эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует определенным характеристикам нарушения (коммуникативная функция);
Психоаналитик Нэнси Мак-Вильямс, высказываясь о необходимости диагностики, выделяет пять ее достоинств:
• использование диагноза для планирования лечения;
• заключенная в нем информация о прогнозе;
• защита интересов пациентов;
• диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту;
• диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения [4].
Радикальные критики диагностического подхода (представители агтипсихиатрии и экзистециально-гуманистического направления) полагают, что диагноз вообще не нужен, а может быть и вреден, и приводят в защиту своих взглядов следующие аргументы:
• диагноз представляет «взгляд со стороны» на проблемы клиента, не принимая во внимание субъективного внутриличностного значения событий;
• диагноз игнорирует сложность человека, редуцирует его, упрощает его поведение и его субъективный мир;
• диагноз ориентирован не на индивидуальность человека, а на сходство между людьми и представляет собой результат типизации и схематизации;
• диагноз сужает поле зрения психолога по отношению к клиенту, стериотипизирует его восприятие, навязывает ему ограниченное видение проблемы клиента;
• диагноз навязывает клиенту определенный способ поведения и заставляет других людей оценивать его согласно поставленному диагнозу;
• при диагностике слишком много времени уделяется патологическим состояниям и реакциям клиента и недостаточный интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни;
• диагностика формирует оценочную установку в отношении клиента и побуждает давать указания, что он должен делать [3].
Кроме вышесказанного против диагноза, нужно помнить, что при постановке диагноза происходит ориентация на статистическую норму, не учитывающую культурного и субкультурного контекста клиента.
Обобщая «за» и «против» диагностики и постановки диагноза в практической деятельности психолога можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе крайние точки зрения. Диагностика является важным аспектом понимания клиента, позволяет более адекватно использовать методы и средства для оказания ему психологической помощи, планировать стратегию работы с ним. Вопрос заключается лишь в том, какое содержание мы вкладываем в понятие диагностики и диагноза, определяя их качественные особенности. Проблема, на наш взгляд, заключается в том, что представителями медицинского и психологического подхода используется один и тот же термин, но при этом его содержание принципиально различно.
Наиболее дифференцированно к проблеме диагностики и психологического диагноза подошел Л.С. Выготский. Он выделил три ступени психологического диагноза в зависимости от его сложности.
Первая ступень – симптоматический (эмпирический) диагноз. Может ограничиваться только констатацией определенных психических особенностей или симптомов, по которым затем делается практический вывод. Такой диагноз не считается чисто научным, так как симптомы не всегда выявляются профессионалами. Симптоматический диагноз доступен практически всем, кто окружает обследуемого. Один из основных методов постановки симптоматического диагноза – наблюдение и самонаблюдение, высокий субъективизм которых хорошо известен.
Вторая ступень – этиологический диагноз. Такой диагноз учитывает не только наличие определенных психических особенностей (симптомов), но и причины их возникновения. Выяснение возможных причин особенностей переживаний, поведения, отношений человека – важный элемент психологического диагноза. Тем не менее, надо осознавать, что поступки человека, поведение и взаимоотношения с окружающими людьми определяются многими причинами. Психолог-диагност может проследить роль лишь незначительного количества причин той или иной психологической особенности.
Третья ступень – типологический диагноз (высший уровень). Заключается в определении места и значения полученных результатов в среднестатистическом ряду, а также в целостной картине личности.
На наш взгляд, необходимо выделять также процессуальный диагноз. Суть его состоит в перманентной оценке специфики проявления клиента и характера взаимодействия психолог-клиент. Применение процессуального диагноза предполагает постоянную рефлексию психолога, как на процесс взаимодействия, так и на особенности реакций клиента и свои собственные реакции. Такой подход к диагнозу требует постановки и ответа психологом на ряд вопросов:
• Что происходит сейчас в жизни клиента?
• Что ожидает клиент от консультирования?
• Каковы потенциальные возможности и ограничения клиента?
• Как далеко и глубоко следует заходить в консультировании?
• Какова основная психодинамика в теперешней жизни клиента?
• Что происходит между вами в консультировании?
• Каковы мои реакции на клиента?
• Кто Вы в этих отношениях?
В этом смысле диагностика является перманентным процессом, определяющим качество психотерапевтического контакта и помогающим консультанту (терапевту) концептуализировать проблемы клиента и продолжающимся столько же, сколько и консультирование (терапия).
Понятие психотерапевтического контакта приобретает важное значение в консультировании (терапии), так как зачастую недооценивается, либо вообще упускается в диагностике рефлексия психолога на процесс взаимодействия и на свои реакции при оценке клиента. З. Плевицкой в связи с вышесказанным выделены наиболее часто встречаемые ошибки:
• ошибки наблюдения (например «слепота» на важные для диагноза черты, проявления личности; наблюдение черт в искаженной качественно или количественно форме);
• ошибки регистрации (например, эмоциональная окрашенность записей в протоколе, свидетельствующая об отношении к обследуемому);
• эффект «первого впечатления» - ошибка, основанная на переоценке диагностического значения первичной информации;
• ошибка атрибуции – приписывание обследуемому черт, которых у него нет, или рассмотрение нестабильных черт в качестве стабильных;
• ошибка ложной причины – приписывание клиенту причини его поведения, основываясь на личном либо практическом опыте;
• познавательный радикализм тенденция к переоценке значения рабочих гипотез и нежелание искать лучшие решения;
• познавательный консерватизм – предельно осторожная формулировка гипотез [1, с. 130-131].
Р. Кочюнас, учитывая сложность, процессуальность и многоуровневость психологической диагностики и диагноза использует понятие «психологическая оценка», понимая под ней системные или стандартизированные процедуры наблюдения за поведением. Психологической оценке подлежат самые разные сведения об особенностях людей: оценивается информация о клиенте, полученная во время беседы, результаты психологического обследования, сны, творчество и т.п. [3, с. 91].
Диагноз неразрывно связан с прогнозом, который строится на умении понимать внутреннюю логику развития психического феномена. Прогноз требует умения видеть и соединять воедино прошлое, настоящее и будущее.
Безусловно, такое представление о процессе диагностики и диагнозе несколько отличается от традиционного. На наш взгляд, необходимо отличать психологический диагноз от диагноза психиатрического. Л.Ф. Бурлачук пишет, что при понимании диагноза в медицинском значении «…из психологической диагностики произвольно вырывается наиболее обширная, исторически сложившаяся область исследований. Областью психологического диагноза являются индивидуально-психологические различия как в норме, так и при патологии» [1, с. 128] и далее «Подобные взгляды приводят к неправомерному сужению области психологического диагноза, из него выпадает все то, что связано с выявлением ми учетом индивидуально-психологических различий в норме» [1, с. 126].
Выделим отличия психологического диагноза от психиатрического:
• психологический диагноз, в отличие от диагноза психиатрического, не является заключением о психической болезни или даже предрасположенности к психическому заболеванию. По мнению Ш. Роут, психологический диагноз определяет скорее здоровье, чем патологию. Традиционный же, психиатрический диагноз больше нацелен на поиски признаков патологии. В современной психодиагностике, психологический диагноз не только не сводится к фиксации заболевания, но даже не связан с их прогнозом. Он может быть поставлен любому здоровому человеку и означает не отнесение его к какой-то заданной категории или типу личности, а структурированное описание комплекса взаимосвязанных психических свойств – способностей, стилевых черт личности, ее мотивов;
• психологический диагноз носит комплексный, описательный характер, и представляет собой развернутую «характеристику» личности, а не состоит из одного или нескольких терминов – названий типа личности или нозологической единицы;
• психологический диагноз является результатом системной диагностики, всестороннего целостного обследования личности;
• психологический диагноз ориентирован в большей мере на субъективный подход к оценке психического состояния личности, учитывает индивидуальные особенности отражения болезни в психике человека;
• психологический диагноз строится на принципе контекстуальности, рассмотрении психологических феноменов в том поле, в котором они рождаются и существуют.
Кроме того, необходимо помнить, что диагностика является перманентным процессом, продолжающимся столько, сколько длиться психологический (психотерапевтический) контакт, а сам диагноз должен отражать стиль жизни клиента и помогать практическому психологу планировать стратегию и тактику своей деятельности, прогнозировать ее результаты.
При таком подходе психологический диагноз по своей сути является не нозологическим, основанным на причислении клиента к определенной категории болезни, а экзистенциальным, феноменологическим, процессуальным и контекстуальным, ориентированным на перманентный анализ субъективного мира клиента [5].
Необходимо учитывать также, что психологический диагноз можно рассматривать как процесс и как результат. При постановке психологического диагноза в большей мере исследователи делают акцент на результат, нежели на процесс. Особую важность при процессуальном подходе приобретает феноменологический подход. Психолог ориентируется не только и не столько на внешние проявления психической деятельности клиента, сколько на его внутренние переживания. В фокус внимания феноменологически ориентированного психолога попадают чувства, мысли, желания, фантазии, влечения клиента, особенности его отношения к себе, к другим людям, к миру в целом. Диагноз при феноменологическом подходе – «это не ярлык, а описание того, как человек организует свой опыт, это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и терапевта…» [2, с. 36]. При таком подходе, психологический диагноз перестает выступать как «…конечный результат деятельности психолога, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций¸ определяемых целью исследования» [1, с. 130].
Е. Калитеевская говорит о процессуальной и фоновой диагностике. Процессуальная диагностика ориентирована на здесь и сейчас проблему. Фоновая диагностика связана со сбором анамнеза. Проблема помещается и рассматривается в более широкий контекст – личной, семейной истории клиента, история его проблемы [4].
Еще один важный аспект психологического диагноза – ориентация на ресурсные, позитивные моменты в личности клиента. Позитивная диагностика – диагностика ресурсов клиента, позволяющей выявлять уровень самоподдержки клиента, точки, на которые можно опираться в работе. Это могут быть: способность радоваться, получать удовольствие, любопытство, юмор, риск, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия и т.д.
Таким образом, подытоживая вышесказанное, выделим специфические особенности психологического диагноза:
• Целостный, комплексный подход к сбору и анализу информации о клиенте. Необходимость получения максимально полной информации о личности клиента;
• Феноменологическая ориентация. Важность учета как объективных проявления психического, так и субъективные переживания клиента, учет особенностей его феноменологии;
• Процессуальный характер. Ориентация при психологической диагностике не только на ее конечный результат, но и на процесс. Диагностика процесса (качества контакта между психологом и клиентом) является важным аспектом получения психологической информации о клиенте;
• Структурно-функциональный характер диагностики и диагноза. При осуществлении психологической диагностики необходимо ориентироваться не только на выделение структурных компонентов личности клиента, но и на особенности ее функционирования;
• Контекстуальность психологической диагностики и диагноза. Анализ личности клиента необходимо производить в непосредственно связи с ее жизнедеятельностью, в контексте его индивидуальной истории.
Для иногородних возможно консультирование у автора статьи через интернет.
Скайп
Login: Gennady.maleychuk
Регистрируйтесь на сайте b17.ru и получайте доступ к интересной информации по практической психологии
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бурлачук, Л.Ф. Психодиагностика / Л.Ф. Бурлачук. – СПб. : Питер, 2002. – 352 с. – С.130.
2. Калитеевская, Е.Р. Диагностика в Гештальт-терапии / Е.Р. Калитеевская // Гештальт 98.сб. мат. Московского Гештальт института за 1998. – М. – 1999. – С.33-39.
3. Кочюнас, Р. Психологическое консультирование и групповая психотерапия / Р. Кочюнас. – М. : Академический проект, 2004. – 462 с. – С. 91.
4. Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс. – М. : Класс, 1998. – 480 с.
5. Роут Ш. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра / Ш. Роут // Журнал практической психологии и психоанализа Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций, 2004 г. №1.
!
