...Поскольку мы определились с ведущим лечебным фактором, одним из главных принципов в ходе основного этапа является взаимодействие с пациентом в отношенческом контексте. Т.е. понимание, осознавание и рефлексия отношения психотерапевта к пациенту (и наоборот) как человеку и его поступкам/действиям в ходе психотерапевтического процесса должно стать основной темой лечебного диалога. Здесь важно различать понятие «самораскрытия» в отношенческом смысле и как элемент эмоциональной поддержки. В данном случае мы говорим об истинном самораскрытии со стороны психотерапевта, которое стимулирует пациента к взаимодействию через контекст человеческих взаимоотношений, обладающих огромных целительным потенциалом, до сих пор мало исследованным. Под ними может пониматься как анализ, обсуждение, передача информации, эмоциональное общение, так и поступки/действия людей/членов психотерапевтического процесса по отношению друг к другу. Пациент, наблюдая отношенческое самораскрытие психотерапевта, со временем самостоятельно начинает предпринимать попытки раскрывать те или иные стороны собственного отношения к окружающему миру, психотерапевту и его особенностям, а главное – к самому себе в рамках психотерапевтического процесса. Содержательно взаимоотношения и отношения зависят от особенностей пары пациент-психотерапевт и предъявляемых трудностей, но наиболее частыми темами оказываются вопросы доверия, агрессии и конкуренции между людьми, нюансы взаимоотношений между мужчиной и женщиной, необходимости личностных границ и совместных переживаний. Наибольшей сложностью в реализации самораскрытия, по нашим наблюдениям, является недостаточный у большинства практикующих психотерапевтов уровень изначального доверия к пациентам, а также малый опыт реального отношенческого взаимодействия в жизни и в профессиональной сфере. Дело в том, что психотерапия отношений требует от психотерапевта, во-первых, известной смелости, необходимой для того, чтобы ясно и недвусмысленно донести до пациента свое отношение к нему и выдержать встречное отношение от пациента в свою сторону, которое может содержать в себе различные переживания. Во-вторых, требуется также определенная мудрость и личностная зрелость, чтобы сделать это вовремя и с необходимой долей человеческой теплоты.
Пример: пациентка молодого возраста и привлекательной внешности посещает психотерапию за деньги матери, которая осуществляет контроль и неосознанно поддерживает симптоматику периодических панических атак дочери. Психотерапевт ясно понимает привлекательность пациентки и может говорить с ней об этом, но в определенный момент они подходят к главному вопросу – во взаимодействии она проявляет инфантилизм, несамостоятельность, а также делится подробностями психотерапевтического процесса с мамой. Со стороны психотерапевта проявляется злость, недовольство, и это необходимо вовремя и верно донести это до пациентки. Кроме того, важно побудить ее к ответному реагированию – отношение к психотерапевту в связи с такой ситуацией, и интегрирующее отношение к самой себе. Однако только когнитивного и эмоционального уровней недостаточно без поведенческой интеграции в здесь-и-сейчас. Именно поэтому в психотерапии отношений в данном случае допустимо требование психотерапевта к соблюдению границ психотерапии, или даже к изменению финансовых обязательств между участниками процесса (оплата психотерапии самой пациенткой), в случае отказа пациентка вновь должна услышать отношение психотерапевта к себе и данной ситуации. Ясно, что в идеальном варианте переход пациентки к более самостоятельной жизни, начиная с оплаты психотерапии, будет являться лечебным и по отношению к инфантилизму, и к невротической симптоматике. И сложность будет заключаться в своевременности такой конфронтации, ее качестве, способности психотерапевта отстоять собственную позицию по отношению к ситуации с достаточной заботой о пациентке и ее семье.Конечно, жизненный опыт психотерапевта здесь очень важен, так как речь идет о способах семейного взаимодействия в жизни. Закономерен вопрос, допустима ли потакающая позиция психотерапевта на протяжении неограниченного количества времени психотерапии? Как и в жизни, в психотерапии отношений возможен любой вариант развития событий. Автор же считает, что по каждому вопросу может быть собственное решение и выбор, но важно, чтобы они отражали живой опыт человека и сопровождались полной включенностью его в процесс. Нравственно-ценностными помогающими ориентирами могут быть положения, отраженные в первой главе книги, а также внутренние субъективные критерии («голос совести»), присутствующие у любого без исключения человека.
С практической стороны важным является сообщение пациенту не только своего отношения к нему со стороны психотерапевта, но и передача целостного состояния во время психотерапевтического процесса (эмоциональное, уровень телесных ощущений, метафоричность, символичность и др.). Это перекликается с аналитическими понятиями контрпереносов, которые полезно знать и отчасти использовать в практической работе, но не опираясь как на единственно верную концепцию, т.к. мы находимся в реальном мире человеческих отношений и взаимоотношений. Приоритет же сохраняется за понятиями целостности реагирования, равно как при описании самого отношения у В.Н.Мясищева.
Контрперенос:
- Согласующийся (конкордантный): Терапевт эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента. Действие терапевта: вы тоже это чувствуете?
- Дополняющий (комплиментарный): Терапевт эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента. Действие терапевта: близкие вам люди тоже это переживают?
Принципы анализа контрпереноса, описанные в аналитической литературе, слабо отражают реальную психотерапевтическую практику (во всяком случае, в отечественной традиции), напоминая техническое описание по обслуживанию автомобиля или другого агрегата. Например, «терапевт обязан не принимать на свой счет чувств, выражаемых пациентом». Также аналитики в работе с такими реакциями ставят ряд сугубо специфических задач («диагносцировать "я", "расщепленные" образы "я" и объектов через связь переноса с контрпереносом» и др.), поэтому мы ограничимся достаточным для практической работы кратким понятием контрпереноса и отношенческой частью взаимодействия с пациентом в ходе его анализа.
Понимание параллельных процессов (подробнее в разделе о супервизии) и динамической концепции переноса, а особенно практических подходов работы с ними помогает лучше справляться с необходимой когнитивной стороной отношенческой терапии и достигать осознаний, важных для многих пациентов. Следует заметить, что наше знание о возможности и склонности человека строить с разными людьми похожие отношения на основании имеющихся схем, влечений и привычек и т.п., является лишь помогающей в основной задаче – выстроить с пациентом такие отношения, которые станут именно для него лечебными. Это значительно отличает психотерапию отношений от психоаналитических подходов, где анализ строится на достижении невроза переноса и его проработке. На практике психотерапевт использует любые проявления взаимоотношений между ним и пациентом (на языке отношенческих психотерапевтов – «всеми силами тянет пациента в отношения»). Это могут быть слова, поступки, действия по отношению друг к другу, несогласие или согласие, эмоции и чувства, «мелкие» события вокруг. Частым вариантом бывает необходимое преодоление ощущения «выключенности» психотерапевта (и пациента тоже) из процесса за счет наделения друг друга жесткими ролями («вы же врач, как я могу к вам что-то чувствовать?»). Иногда, в зависимости от особенностей пары, возникает обратная сторона «выключенности»: трудности с границами («хотя прошло всего два часа, но чувства уже зашкаливают»), тут требуется немалое терпение со стороны психотерапевта. Реальное преодоление достаточно сложно с эмоциональной точки зрения для обоих, и требует определенного мужества; после него процесс движется гораздо легче.
Технически структурировать работу поможет использование динамического треугольника Мэлэна (прошлое – актуальная жизненная ситуация – терапевтические отношения), описывающего последовательность анализа жизни пациента в краткосрочных моделях психодинамической психотерапии.
Процесс и содержание. Для работы в психотерапии отношений очень важно (не менее, чем в динамической психотерапии), различать процесс и содержание работы. Важность происходит от понимания отношений и их сути как идентичному самому процессу, являющихся непосредственно лечебными. Т.е., несмотря на обязательность присутствия в терапии (и в жизни) определенного содержания, нужно постоянно обращать пациента к непосредственно процессу взаимодействия с живым напарником – терапевтом, ибо только в живых взаимоотношениях (процессе) рождается то самое содержание, которое наполняет человека.
