Пограничное личностное расстройство в практике психолога

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) весьма актуальная тема современного времени. Многие так или иначе слышали о нем или сталкивались с подобными клиентами в терапевтических сессиях, на групповой терапии или просто в жизни. Давайте рассмотрим данное расстройство, как говорится, "под микроскопом".

Критерии по DSM-IV и МКБ-10.

«Пограничное личностное расстройство» (ПЛР) в классификации DSM выделено в самостоятельное личностное расстройство кластера В, в то время как в МКБ-10 - не выделяется в самостоятельное ЛР, но является вариантом «Эмоционально неустойчивого личностного расстройства (ЭНЛР)» (импульсивное [F60.30] и пограничное [F60.31]).

Критерии обеих классификаций включают в себя три составляющие клинической картины, структуры и динамики ПЛР:

  • Явления реактивной лабильности;
  • Психопатологические расстройства аффективного круга;
  • Транзиторные (временные) психотические эпизоды (полиморфны, кратковременны и обратимы).

Критерии по МКБ-10 для импульсивного подтипа ЭНЛР F60.30 (для диагностирования должно быть три):

  • «Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий;
  • Отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, особенно при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их;
  • Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение;
  • Трудности в сохранении линии поведения, которое не подкреплено непосредственным удовлетворением;
  • Лабильное и непредсказуемое настроение» [Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000].

Критерии МКБ-10 для пограничного подтипа ЭНЛР F60.31 (диагноз устанавливается в том случае, если имеется по крайней мере 3 критерия из импульсивного подтипа, и дополнительно не менее двух из нижеперечисленных):

  • «Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
  • Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов;
  • Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества;
  • Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его;
  • Стойкое чувство внутренней пустоты» [Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000].

DSM-IV-TR выделяет 9 критериев для ПЛР, для диагностики необходимо наличие пяти из перечисленных:

  • Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону (человек с ПЛР неспособен видеть истинные причины поведения других, поэтому оценка поведения по принципу «черное/белое»);
  • Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими (трата денег, секс, химические зависимости, склонность к риску, переедание);
  • Эмоциональная нестабильность со склонностью к переживанию негативных эмоций в обычном настроении;
  • Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом;
  • Повторные суицидальное, деструктивное и другие виды самоповреждающего поведения (порезы, ожоги, тату, пирсинг и др.). Характерный критерий и высоко дискриминативный;
  • Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях;
  • Хроническое чувство пустоты (или скуки);
  • Реальный или воображаемый страх покидания (отсутствие толерантности к одиночеству);
  • Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы. Критерий введен для дифференциальной диагностики с шизофренией (при ПЛР отсутствует процессуальность и свойственные негативные симптомы).
При исследовании 2300 лиц с ПЛР обнаружили, что присоединение аддикций, суицидальных попыток и реализаций и других расстройств появляется при наличии у клиента семи и более критериев (Asnaani, 2007).

 Коморбидность.

Диагностика ПЛР проводится по II оси DSM-IV, на основе которого возникают различные коморбидные расстройства, являющиеся причиной обращения к психологу или психиатру (1-я ось).

По данным Гандерсона, Виндиньи, Бюрке и Грегори (2001-2006), коморбидными для ПЛР являются:

  • Депрессия – 15%;
  • Дистимия – 10%;
  • Биполярное расстройство I – 15%;
  • Биполярное расстройство II – 20%;
  • Булимия – 20-29%;
  • Анорексия – 20%;
  • Ожирение – 20%;
  • Зависимости – 10%;
  • Только кокаин – 18-34%;
  • Только опиаты – 5-45%;
  • Только алкоголь – 16-22%;
  • Соматизация – 10%;
  • Нарциссическое личностное расстройство – 15%;
  • Антисоциальное личностное расстройство – 25%;
  • Дисморфофобические расстройства – 28 % (женщины) и 40 % (мужчины).
Ряд исследований выявили высокую коморбидность ПЛР с другими ЛР, в особенности кластера В. Нюрнберг с соавт. показали, что ПЛР в 82% сочетается с ЛР, которые можно разделить на две клинические подгруппы: одна – ПЛР в сочетании с параноидным, гистрионическим, нарциссическим, антисоциальным и пассивно-агрессивным; другая – ПЛР в сочетании с шизоидным, шизотипическим, избегающим и ОКЛР (из-за «обширности» симптоматики ПЛР и ее этиологической общности с другими ЛР).

Клинические проявления и особенности ПЛР.

Особенности эмоциональной сферы.

Для лиц с ПЛР характерна нестабильность аффекта. Эта характеристика отличается стабильностью во времени и не меняется даже за десятилетия, что подтверждают лонгитюдные исследования. Изменения эмоционального фона может происходить за короткий промежуток времени, например, за сутки и меняться в широком диапазоне.

В палитре чувств, испытываемых лицами с ПЛР, преобладают отрицательные эмоции, такие как печаль, тоска, гнев и тревога, которые могут сменять друг друга в течение суток.

Некоторые чувства, которые испытывают лица с ПЛР, трудно описать, например, хроническое чувство пустоты. Проживание чувства пустоты имеет сложную структуру: оно больше напоминает чувство безнадежности, одиночества, изоляции и его появление тесно связано с последующим проявлением суицидальных мыслей, но не тревоги и суицидальных попыток.

Из хронического чувства пустоты «вытекает» страх быть покинутым, что способствует еще большему перепаду настроения.
Лица с ПЛР очень тонко дифференцируют и воспринимают эмоции окружающих людей, причем восприятие интенсивности эмоций зависит от их модальности: положительные эмоции воспринимаются как менее интенсивные, а отрицательные – как более интенсивные.
Постоянный негативный фон настроения, совместно с импульсивностью, способствует формированию гнева, интенсивного и непредсказуемого. Часто подобный гнев приводит к обострениям семейных отношений и различным видам домашнего насилия, либо смещается в форму аутодеструктивного поведения (СПП, суицид).
«Также неумение контролировать свой гнев приводит к частым обидам и оскорблениям других людей, проявлению по отношению к ним агрессии, разрыву отношений» [Короленко Ц.П.].

Особенности межличностных отношений.

Для межличностных отношений характерна идеализация с последующей инфляцией (как для многих расстройств кластера В). Какое-то время, в партнере видится только положительное. Негативная информация активно отбрасывается. Через какое-то время – учитываются только отрицательные качества. Это приводит к большому количеству завершившихся отношений, в том числе и сексуальных.
У лиц с ПЛР зачастую неразборчивые сексуальные связи, откуда возникает опасность для своего здоровья и окружающих, так как они предпочитают не использовать средства контрацепции и практикуют секс одновременно с двумя и более партнерами. Если у человека с ПЛР имеется химическая зависимость, то он в 100% случаев имеет полный набор венерических заболеваний (гонорея, трихомониаз, папиллома-вирус, ВИЧ) [Клифтон, Чен, 2007].
В сексуальной жизни лица с ПЛР характеризуются повышенной сексуальной озабоченностью, испытывают меньшую сексуальную удовлетворенность, быстро пресыщаются отношениями и избегают предъявлять жалобы, касающиеся сексуальной сферы.
По данным Reich и Zanarini, лица с ПЛР часто придерживаются гомосексуальной и бисексуальной ориентации, часто меняют пол сексуального партнера и имеют в родительской семье историю гомосексуальных отношений. Также отмечается более ранее вступление в сексуальную жизнь.
Межличностные отношения являются зоной особой важности. Трудности или разрыв межличностных отношений, являются самой частой причиной суицидального поведения на фоне депрессии.

Трудно поддерживаются отношения с сотрудниками и коллегами на работе. Это может быть связано с трудностями в доверии к коллегам.

Женщины с ПЛР характеризуются нечувствительностью к контактам с детьми.

У лиц с ПЛР сновидения носят кошмарный характер, в них часты тревожные сюжеты, что может сопровождаться расстройствами сна.

Для лиц с ПЛР характерен дефицит ролевого и пространственного поведения (По Ласовской Т.Ю.):

  • Нарушение физических границ пространства (обнимают малознакомых людей, стараются близко стоять с собеседником, трогать его и др.);
  • Нарушение психологической дистанции общения (со всеми общаются одинаково, как со «старым другом», сообщают все подробности жизни, в т.ч. и сексуальной);
  • Нарушение общепринятых временных рамок (звонки ночью, опоздания);
  • Плохое понимание условности ситуации (рамок ситуации);
  • Нет ни начала, ни конца в коммуникации (манера общения не имеет структуры: просьба без приветствия, перебивание, отсутствие прощания и т.д.).
В целом создается впечатление, что лицам с ПЛР недоступно ролевое поведение, что следует учитывать в контакте с ними. Возможно, такая особенность является следствием диффузности Self’а, так как внешнюю структуру ролевого поведения сложно создать без внутренней структуры [Ласовская Т.Ю.].

Защитные механизмы.

Лица с ПЛР часто прибегают к использованию примитивных видов защит – пассивной агрессии, проекции, расщеплении, проективной идентификации. У лиц с другими ЛР преобладает вытеснение.

Характерна идеализация с последующей инфляцией.

Особенности восприятия времени.

Ряд исследований показывает, что лица с ПЛР субъективно воспринимают время в ускоренном темпе (для них время течет быстрее). Со стороны это проявляется в импульсивности, в то время как для ПЛР – это обычное течение обстоятельств.

Это легко проверить простым тестом "Субъективная минута".

Крейсман и Штраус указывают на «всепоглощающее сейчас». Для лиц с ПЛР не существует прошлого, только настоящее.

Самоповреждающее поведение (СПП).

Характерной чертой лиц с ПЛР является привлекательность тематики смерти. Около 60% указывают на наличие фантазий, связанных с собственной смертью. Мысль или образ возникают внезапно, резко контрастируя с актуальным состоянием.
Самоповреждающее и суицидальное поведение является характерным для ПЛР – его частота достигает 75% среди лиц с установленным диагнозом (Кларкин).

Пик самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет, сохраняется высоким до 50 лет и снижается в возрасте от 50 до 59 лет.

Наиболее частыми формами СПП являются порезы – 80%. Реже встречаются синяки от ударов предметами – 24%; ожоги – 20%; удары головой – 15%; укусы – 7%.
Интересное наблюдение провели Клински и Гленн в исследовании порезов у лиц с ПЛР: им крайне важно наблюдать за истекающей кровью, при этом отмечая «освобождение от напряжения», «наступления умиротворения».

В последние годы появляются сообщения о других необычных формах СПП: интоксикация никотином, удушение, помещение посторонних предметов под кожу, введение воздуха в мышцу, ожоги дезодорантами-спреями, распыляемыми на кожу более 100 сек.

Ряд авторов описывает такой вариант СПП, как избыточный прием солнечных ванн. Женщины с ПЛР склонны «сгорать» в соляриях и постоянно практикуют солнечные ванны, несмотря на риск развития рака кожи.
Показано в исследованиях, что 32,8 % СПП начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте СПП начинается в 30,2% случаев; в возрасте 18 лет и более – в 37% случаев. СПП начинающееся в детстве, отличается от того, что начиналось в более позднем возрасте, более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения и широким «репертуаром» методов.

Лица с ПЛР – единственные из всех ЛР, кто в условиях стационаров закрытого типа, мест лишения свободы требуют к себе пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения у них резко повышается риск СПП и суицидального поведения.

Shearer выделяет шесть основных причин (функций) СПП:

  • Чтобы путем физической боли избавиться от психической – 59%;
  • Чтобы наказать себя за отрицательные качества – 49%;
  • Чтобы контролировать чувства – 39%;
  • Чтобы выразить гнев – 22%;
  • Чтобы контролировать напряжение – 22%;
  • Чтобы чувствовать себя «живым», преодолеть эмоциональную тупость – 20%.
Мотивом причинения ССП у лиц с ПЛР является желание избежать суицидальных действий или преодоление эмоциональной боли и сильных эмоций.
У лиц с ПЛР высокий болевой порог, что также способствует пониманию периодических реализаций СПП.

Татуировки и пирсинг. 

Имеют такую же этиологическую основу выражения импульсивности, что и порезы. Среди постоянных посетителей тату-салонов ПЛР встречается в 83% случаев. В 60% случаев после нанесения одной татуировки, в дальнейшем следует нанесение двух и более. Также представляет интерес тот факт, что в 90% случаев лица с ПЛР не удовлетворены конечным результатом – нанесенным рисунком, их привлекает сам процесс, связанный с необходимостью терпеть болевые ощущения в процессе нанесения рисунка.

Из всех предложенных мастером тату-салона вариантов татуировок, лица с ПЛР предпочитают надписи и рисунки, связанные с тематикой смерти (черепа, кресты, могильные кресты и плиты и т.д.).







Суициды.

Из всех личностных расстройств, диагностируемых при совершении суицидальных попыток, самым распространенным является ПЛР – оно устанавливается в 46% случаев.
Berk провел сравнение характеристик суицидентов без и с ПЛР и показал, что суициденты с ПЛР отличаются более высоким уровнем депрессии, выраженным чувством безнадежности, суицидальными фантазиями, более частыми суицидами в анамнезе и плохой способностью находить выход из затруднительных ситуаций при решении социальных проблем.

Отличительной чертой суицидального поведения при ПЛР является хронический характер суицидальных попыток, они повторяются неоднократно в течение жизни и, в среднем, каждый клиент с ПЛР имеет в анамнезе по три суицидальные попытки.

Paris в лонгитюдном исследовании лиц с ПЛР показал, что суициды являются причиной смерти в 18% случаев.

Факторы, увеличивающие риск суицида у лиц с ПЛР: большой депрессивный эпизод, наличие аддикции, неблагоприятные жизненные события и история детского сексуального насилия. Снижает суицидальный риск наличие работы, поддержка семьи и наличие социальных связей.

Слабость идентичности.

Для лиц с ПЛР характерна слабость Self’а, ego, которое не в состоянии сдерживать бессознательные импульсы. Это объясняет кратковременные деперсонализационные и дереализационные симптомы.

Наряду со слабым ego у них дефицитарное Super-ego, что свойственно также нарциссическсому ЛР и Гистрионическому ЛР.

Разница между НЛР и ПЛР заключается в том, что нарцисс лжет и совершает предательство по отношению к другим для получения непосредственной выгоды, которая способствует реализации его нарциссической карьеры, в то время как лица с ПЛР совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Более детально о дифференциальной диагностике ПЛР с другими ЛР в отдельной статье.

Данная особенность касается и суицидального поведения. Причинами суицида при ПЛР становятся такие, что при объективном рассмотрении не могут быть причиной.

Кратковременные психотические эпизоды.

Возможно нарушение чувства реальности, при сохранности  правильного тестирование ее. К ним относятся (по Гандерсон):

  • Деперсонализация – 30-85 %;
  • Дереализация – 30-92 %;
  • Параноидные переживания – 32-100 %;
  • Зрительные иллюзии – 77-88%.

Реже описываются когнитивные нарушения (по Гандерсон):

  • Спутанность мыслей – 52%;
  • Магическое мышление – 34-68%;
  • Идеи отношения – 49-74%;
  • Странная речь – 30-59%;
  • Другие нарушения мышления – 39-68%.
Исследования показывают, что лица с ПЛР имеют искаженное восприятие собственного тела, они достоверно чаще оценивают его образ как негативный, считают его причиной неблагоприятной оценки окружающими людьми. Этот признак обладает высокой дискриминативной ценностью при диагностике ПЛР.

Распространенность.

По данным Циммермана и Корела 2-3,8 % общей популяции. По данным Чуркина А.А. распространенность ПЛР по России – 1,4 %.

Распространенность ПЛР по данным различных исследований. Среди пациентов амбулаторного звена психиатрических клиник с самоповреждающим поведением, аддикцией – в 15% диагностируется ПЛР, стационара – 25%.

По данным Швейцарии – ПЛР составляет 54,5 % среди всех ЛР (по критериям «Эмоционально неустойчивого ЛР» МКБ-10).

Распространенность «Эмоционально неустойчивого ЛР» в российских  колониях общего, строгого и особого режимов – 29,2 % (импульсивный подтип – 20%, пограничный – 9,2 %) [Обросов И.Ф., 2004].

При проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, тяжкие телесные повреждения, разбои) – эмоционально неустойчивое ЛР диагностируется в 31,8 % случаев, также с преобладанием импульсивного подтипа (22,1%) [Нохуров Б.А., 2005].

Яценко К.О. с соавт. (2012) выявили преобладание ЭНЛР у призывников 17-18 лет. Из 200 подростков, обследованных по направлению военкоматов для определения категории службы в армии ЭНЛР составило 68,8 % случаев.

У ЛГБТ-лиц с химическими аддикциями в 64,1 % (в 80 % случаев транссексуализма) наблюдаются выраженные черты ПЛР или пограничной организации личности (в следствие дезинтегрированности Self-системы из-за интернализованной гомофобии).

Исследование частоты ПЛР в структуре всех личностных расстройств проводилось в разных странах мира, в разное время и с использованием разных методов (клинический, спец.опросники, скрининги, структурированные интервью). Возможно, именно этим и объясняется, что частота ПЛР колеблется по разным данным от 20 % до 81% в структуре всех личностных расстройств.
В связи с этим следует отметить, что большинство исследований по диагностике ЛР проводится с применением критериев DSM-IV.

Распространенность ПЛР среди различных возрастных групп по Гандерсону (из монографии, посвященной ПЛР):

  • Подростковый возраст 13-17 лет – 15%;
  • Ранний взрослый период 18-25 лет – 50%;
  • Средняя взрослость 26-30 лет – 25%;
  • Поздняя взрослость 31-48 лет – 10%.

 Диагностика ПЛР.

Осуществляется преимущественно клинически. Необходимо отметить важность диагностики ПЛР при наличии коморбидные наслоений, так как это существенно влияет на прогноз и выбор терапии.

Существуют модели структурированного интервью для диагностики ПЛР (приложения в DSM-IV).

В НГМУ Ласовская Т.Ю., Короленко Ц,П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В. разработали, валидизировали и стандартизировали «Опросник для диагностики ПЛР». Опросник и его психометрические характеристики представлены в книге этих же авторов «Распространенность, диагностика и клиника пограничного расстройства личности».

 Этиология.

По данным исследований этиологических предпосылок формирования ПЛР, «в течение первых двух лет жизни лица с ПЛР воспитываются в хаотической обстановке с непостоянным непрогнозируемым отношением к ним родителей, что препятствует формированию спаянного Self’а. В отличае от нормального ребенка, они не способны установить сколько нибудь постоянный имидж мира, окружающих людей, на которых можно положиться, успокоить себя во время стресса» [Короленко Ц.П.].

В анамнезе лиц с ПЛР наблюдаются травмы, насилие и/или отвержение родителями противоположного пола.

По данным исследования Стоун в 75% случаев ПЛР клиенты указывают на наличие инцеста.

Брайер, Нельсон, Миллер и Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных, от 67% до 76% имели инцест в анамнезе.

Психотерапия.

Следует указать, что лица с ПЛР приходят на прием психиатра, психолога или психотерапевта с симптомами коморбидных расстройств по 1-й оси.

Отлично зарекомендовала себя диалектическая поведенческая терапия симптомов 1-й оси (коморбидных) при ПЛР. После прохождения терапии стойкий эффект сохраняется в течение 15 мес. Представляется интересным, что в результате терапии наряду с редукцией симптомов 1-й оси, происходит также смягчение тяжести течения ПЛР. Так, при диалектической поведенческой терапии отмечено улучшение контроля за импульсивными действиями, уменьшение проявлений суицидального и самоповреждающего поведения.

Применение психодинамического подхода также дает быструю динамику по 1-й оси, а также снижает СПП. Эффект терапии сохраняется в течение 12 мес.

Ласовская Т.Ю., Короленко Ц,П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В. «Распространенность, диагностика и клиника пограничного расстройства личности».

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. «Личностные и диссоциативные расстройства»

Кернберг О.Ф. «Тяжелые личностные расстройства»

Смулевич А.Б. «Расстройства личности»

Получить консультацию можно обратившись:
По тлф. 8-923-146-08-18
Skype: Alexey Mossin



Что интересного на портале?