Пять основных пунктов в краткосрочной терапии:
В этой статье я рассматриваю пять ключевых моментов, которые я определил как важные для краткосрочной терапии:
Лечения за одну сессию
В транзактном анализе используется как долгосрочная, там и краткосрочная терапия. ТА – это направление, ведущее к краткосрочной терапии в отличие от краткосрочной терапии самой по себе. Центральным принципом ТА является сентенция «все люди – ОК». Это значит, что люди могут думать и изменяться. Мой опыт говорит о том, что руководство этими принципами имеют решающее значение в краткосрочной терапии.
Эрик Берн изначально хотел стать психоаналитиком. Он не был в восторге от продолжительности психоаналитических сеттингов, и поэтому стремился найти более быстрые способы лечения пациентов. Он отмечал идеальность лечения за один сеанс. Берн рассказал историю одного клиента, который поделился своей мечтой, в которой он нес тяжелый мешок, набитый камнями. Вместо того, чтобы изучать проблему клиента и выбрасывать один камень за другим, терапевт, анализируя сценарий, может разрезать ремешок таким образом, чтобы клиент мог сразу выгрузить тяжелую ношу, почувствовав себя свободным и способным к быстрой ходьбе.
Позитивная трансформация родительских программ и научение принятия самостоятельных решений того, чего мы хотим на самом деле, является целью ТА.
В определенный момент с помощью терапевта и своего внутреннего Взрослого клиент становится способен выйти из своего сценария и начать жить автономной и спонтанной жизнью. Берн говорил: «Сначала почувствуй себя хорошо и позже мы это проанализируем, если ты все так же будешь этого хотеть». В работе с клиентом Берн делал акцент на возможности инсайта, нежели на изменении поведения. В своих ранних работах он писал: «Мы лечим наших клиентов, но только Бог исцеляет их». Следовательно, лечение клиента на практике означает - подготовить его к исцелению, которое может случится сегодня (Берн, 1966)
Три нюанса в отношении краткосрочной терапии:
Пример кейса
Несколько лет назад ко мне пришла женщина, чью 18-летнюю дочь на улице затащили в машину три молодых человека. Женщина призналась, что относится скептически к психологическим консультациям, но в данный момент она очень беспокоится о своей дочери. Поэтому она решила пойти в разрез со своими принципами и проконсультироваться у меня. Клиента беспокоила мысль, что ее дочь ничего ей не рассказывает о случившемся. Когда мы обсудили этот инцидент, оказалось, что девушка проявила невероятное мужество. Выяснилось, что, когда машина стала притормаживать, девушка выпрыгнула из еще движущегося автомобиля и стала бежать, прячась у в хода в жилой дом. Молодые люди стали преследовать ее, но так и не нашли. В итоге девушка благополучно возвратилась домой.
Вместо того, чтобы фокусировать клиента на нежелательной для нее теме - травмы дочери, я повел разговор в поле, касающемся сообразительности и мужества ее дочери. Таким образом, клиент смогла признать сильные стороны своей дочери. Процесс консультирования в первую очередь сосредотачивает свое внимание на ресурсах клиента, которые интегрируются в ходе работы. Я предложил клиенту, чтобы она сказала своей дочери, что, если дочь захочет поделиться впечатлениями о происшедшем инциденте, ее мама всегда будет готова ее выслушать.
Я больше не встречал ее. Но все же мне хочется думать, что я смог помочь этому клиенту. Однако, я не могу быть точно в этом уверен. Думаю, не всем практикам такой результат может быть по душе. Я до сих пор вспоминаю этот случай, так как он сильно повлиял на меня. Иногда я думаю о молодой девушке и задаюсь вопросом – смогла она поделиться со своей матерью этой травматической для нее историей. Иногда я думаю про ее маму – не изменила ли она своего отношения к консультированию.
Установление отношений
Я считаю, что в краткосрочной работе с клиентом с самого начала необходимо установить отношения. Большинство терапевтических направлений подчеркивает важность установление рабочего альянса. Все терапевтические подходы являются, по сути, отношенческими. По результатам исследований выяснилось, что 30% терапевтических изменений зависят от отношений между терапевтом и клиентом (Ламберт и Барли, 2002). Эффективность психотерапии может зависеть от трех факторов:
Я задаю себе вопрос: «Каким образом я могу сформировать отношения, которые клиент может использовать для своего личностного роста? Здесь в качестве руководящих принципов могут стать полезными три основных качества, которыми по словам Роджерса должен обладать терапевт – конгруэнтность, безусловное позитивное принятие и эмпатия. Конгруэнтность важна в том смысле, что чем искреннее я буду в отношениях, тем полезнее это будет. Безусловное позитивное принятие предполагает уважение, принятие и симпатию терапевта к клиенту. Когда консультант настроен на клиента, уважительно слушая его историю, актуализируется надежда, благодаря чему клиент может больше расслабиться и стать более открытым для того, чтобы глубже идти в себя. Со стороны консультанта требуется постоянное желание понимать. Это значит, проявлять сочувствие к каждому чувству клиента и коммуницировать ему о том, как консультант воспринимает их в настоящий момент. Консультант должен быть способен настраиваться на клиента и находится с ним в настоящем времени. В транзактном анализе особенно подчеркивается важность открытой коммуникации. В этой связи принципы клиент-центрированного направления удобно сочетаются с принципами ТА. Качество, подчеркивающее отношения терапевт-клиент являются важной составляющей к изменениям и улучшению.
Пример кейса
Клиент 65-ти лет вышел на пенсию. Жалобы на депрессию и отсутствие мотивации. Его расстраивала мысль о том, что в течение дня он делал мало работы. На сессии мне было крайне сложно установить с ним контакт, так как его речь переполнялась огромным количеством подробностей, касающихся того, что он должен был сделать в течение дня, но так и не сделал. Его разговор был переполнен словами, и я чувствовал, что нахожусь далеко от клиента. Обдумав эту ситуацию, я обратился к клиенту со словами, что есть некий смысл в том, что он к себе так критически относится. И мне хотелось бы знать, что явилось причиной этому. Это позволило перевести наши отношения на более глубокий уровень. Клиент выглядел грустным и стал рассказывать о своем отце, который проявлял большую требовательность к своему сыну. Я помог клиенту получить доступ к своей истории на уровне чувств, после чего клиент смог соединиться со своими эмоциями, и поэтому мы смогли стать ближе друг к другу.
Мои эмпатические транзакции показали клиенту, что мне очень хочется понять его внутренний мир. Интуитивно я смог понять, что скрывается за его словесным содержанием. С помощью эмпатических транзакций я способствовал тому, чтобы клиент смог почувствовать себя достаточно безопасно. Таким образом, между нами установился контакт на уровне чувств, и клиент смог вынести на поверхность нашего разговора болезненную информацию, связанную с его детством. Когда клиент смог выразить свои чувства, я ощутил больше тепла и сострадания к нему. Выражая свои чувства и мысли, клиент стал для меня более реальным. В течение первой сессии может возникнуть реакции переноса и контрпереноса. Если терапевт способен присутствовать в ситуации здесь и сейчас как вербально, так и физически, тогда вместе с клиентом он может построить позитивные рабочие отношения. Подумав о своем контрпереносе на первоначальную презентацию клиента, я смог изменить свой отклик клиенту и повлиять, таким образом, на взаимодействие между нами.
Заключение контракта
Одним из краеугольных пунктов ТА является заключение контрактов. Контракт подразумевает четкое понимание клиентом того, какие изменения он хочет достичь. Контракт необходимо выполнят в установленные сроки.
Контракт – явное двухстороннее обязательство с четко-определенным курсом действий.
Существует четыре возможных цели терапии:
Считается, что краткосрочная терапия имеет своей задачей 1 и 2-ю цель. 3 и 4-я терапевтические цели относятся к долгосрочной терапии. Излечение переноса клиента может происходить в случае, когда терапевт замещает его интроецированных родителей. Выход из сценария может произойти тогда, когда Взрослый клиента интрапсихически перенимает на себя роль терапевта.
Пример кейса
Возвращаясь назад к клиентскому случаю, описанному выше, я хочу заметить, изначальные цели клиента были довольно широкими. Например, он хотел чувствовать в себя в жизни хорошо. Одной из моих самых мощных интервенций было обратить внимание клиента на то, почему он злоупотребляет словом «следует». Наш первый контракт был нацелен на то, чтобы клиент научился замечать, как часто он использует это слово. Следующий контракт касался того, чтобы клиент отслеживал свои чувства в то время, когда он с избытком использовал это слово. Затем мы законтрактировали конкретные пути решения этой проблемы с целью перестать часто использовать это слово в своем лексиконе. Постепенно, поступая таким образом, клиент стал чувствовать себя более позитивно и проявлять достаточную инициативу.
Внимательное наблюдение
Наблюдение – основа всей клинической работы и имеет преимущество по сравнению с техниками. Профессионализм терапевта заключается в сборе и оценке данных. Берн был мастером по отслеживанию нюансов в поведении клиентов. Быть хорошим наблюдателем, значит, уметь присутствовать с клиентом, быть внимательным и иметь хорошую интуицию. В терминах ТА это означает иметь хорошо функционирующего Взрослого и Маленького Профессора (Ребенок во Взрослом – интуиция). Грамотный психологический диагноз осуществляется с помощью остроты наблюдения и интуитивной чувствительности. При постановке диагноза, оценивая терапевтическую ситуацию и планируя лечение, терапевт в идеале должен использовать все пять чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус.
Пример кейса
38-летняя женщина на первой сессии описала себя как независимого, общительного и выносливого в работе человека. Она сказала, что устала от того, что вся работа лежит на ней. Клиенту очень хочется близких отношений и есть большое желание создать семью. Я слушал ее историю и пытался эмпатически настроиться на нее. Но до конца сессии я так и не смог этого сделать. Я подумал над тем, что говорила клиент во время сессии и спросил ее – «Помнит ли клиент тему, с которой начал разговор?» Женщина выглядела удивленной и призналась, что не помнит. Тогда я бросил ей в мягкой форме вызов и напомнил, что первая вещь, о чем она упомянула, было описание себя, как независимого человека. Тогда я задался вопросом – может ли ее спутанность быть причиной проблемы в формировании близких отношений. Клиент заплакала, и я понял, что мое наблюдение за ее аффектами и способностью вспоминать свои слова имеют весьма важное значение.
Моя интервенция носила форму конфронтации и прояснения. Берном были описаны восемь терапевтических действий: опрос, спецификация, конфронтация, объяснение (прояснение), иллюстрация, подтверждение, интерпретация, кристаллизация (Берн, 1966). В конфронтации терапевт, используя раннее полученную информацию от клиента, бросает ему вызов, указывая на несогласованность внутреннего Родителя, Ребенка и контаминированного (подверженного влиянию двух других эго-состояний) Взрослого. Это попытка со стороны терапевта укрепить, прояснить и переориентировать Взрослое эго-состояние клиента. Помня о том, что сказала клиент в начале нашей встречи, я использовал полученную информацию с целью конфронтировать веру клиента в то, что она должна быть независимой. Понимая тот факт, чтобы создать близкие отношения необходимо доверие и уступка, я стремился деконтаминировать (очистить) и переориентировать ее эго-состояние Взрослого.
Достижение цели
Берн рассказал историю про инженера, которого позвали исправить бойлер. Инженер обнаружил заклинивший клапан, слегка ударил по нему, и работа бойлера возобновилась. Он оставил счет на сумму 100 долларов и ушел. Заказчику не понравилась предъявленная сумма и он попросил подробный отчет. Инженер ответил: «1 доллар за удар и 99 за полученные знания, куда нужно ударять» (Берн, 1963). Достижение цели – это как раз про знание – куда нужно ударять. Берн использовал эту историю как метафору, с помощью которой терапевт способен понимать суть проблемы, с которой приходит к нему клиент.
Трехступенчатая модель, направленная на изменение клиента:
1 ступень: текущая картина – что происходит?
Задание 1: помочь клиенту рассказать свою историю;
Задание 2: помочь клиенту развить новые перспективы, которые будут позволять ему пересмотреть свою историю.
Задание 3: помочь клиенту достигнуть результата, работая над проблемами, которые имеют значение для клиента.
2 ступень: предпочтительная картина – чего я хочу?
Задание 1: помочь клиенту использовать свое воображение для нахождения возможностей улучшить свое будущее.
Задание 2: помочь клиенту выбрать реалистичные задачи.
Задание 3: помочь клиенту найти стимулы, которые позволят ему осуществить изменения.
3 ступень: путь вперед – как я получу то, в чем нуждаюсь или то, чего я хочу?
Задание 1: помочь клиенту рассмотреть возможные стратегии для достижения целей.
Задание 2: помочь клиенту выбрать те стратегии, которые наилучшим образом соответствуют их ресурсам.
Задание 3: помочь клиенту воспользоваться выбранными стратегиями.
Достижение результатов – третий шаг на первой ступени. Думая о достижении результата, я воспринимаю его как технический инструмент, с помощью которого можно определить - в каком месте следует копать. Очевидно, что при краткосрочном консультировании такие знания - куда ударять и в каком месте копать, являются ключевыми.
Пример кейса
Очень конфликтная пара обратилась ко мне в надежде сохранить свой брак. Оба клиента выглядели привлекательными и яркими личностями. Они были вместе шесть лет и имели двух детей. Клиенты обвиняли друг друга в нарушении отношений, приводя множество примеров в свое доказательство. Они находились в крайне негативном отношении друг к другу. В какой-то момент, когда один из партнеров перешел в агрессивное нападение, я прервал спор и сказал, что существуют обоснованные исследования того, что приводит к развитию отношений или их концу: критика, презрение, защита и сопротивление. Затем я попросил их сказать, какие именно качества использовали они в своих отношениях. В комнате воцарилась тишина, так как каждый стал рассматривать свою вину в возникновении конфликтной ситуации. Это и был тот момент, в который была достигнута терапевтическая цель.
!
