На начальном этапе работы с клиентом, будь-то терапия или консультирование, психолог, психотерапевт сталкивается с проблемой диагностики его актуального психического состояния. И прежде чем диагностировать конкретную форму расстройства, встает необходимость определения уровня или глубины личностной патологии.
Здесь очень важно то, какой модели здоровья придерживается психолог, так как от этого будут зависеть и критерии здоровья-нездоровья, которые он будет использовать в своей работе.
До настоящего времени нет ни общепринятой модели здоровья-болезни, ни разделяемого всеми их определения. Многообразие определений поддерживается существованием многочисленных направлений в современной психологии.
Наиболее признанным является определение, предлагаемое Всемирной организацией здоровья (ВОЗ), в котором говорится, что здоровье не есть лишь отсутствие болезни, а состояние полного физического, психического и социального благополучия личности, совершенство организма, жизненная надежность и гармония всех его функций. Такое определение, несмотря на всю его неопределенность и описательность, тем не менее, содержит ряд важных моментов:
1. Дается попытка содержательного определения здоровья, а не определение от обратного, как это чаще всего бывает: «здоровье – есть отсутствие болезней…»
2. Здоровье рассматривается как системный, целостный, комплексный феномен, включающий в себя несколько уровней: физический, психический, социальный.
Здесь же предлагаются следующие критерии психического здоровья:
- Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
- Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
- Критичность к себе и своей психической продукции (деятельности) и ее результатам;
- Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
- Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
- Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;
- Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств [2].
Важно, что среди перечисленных критериев содержаться как объективные критерии, так и субъективные, относящиеся к самовосприятию человеком самого себя.
Однако, знание лишь критериев нормы недостаточно для диагностики уровня психических нарушений. Вышеперечисленные критерии могут быть разной степени выраженности и именно не наличие их самих по себе, а степень их выраженности является определяющей в случае диагностики того или иного уровня патологии.
Современное представление о болезни дает основание рассматривать ее как:
- причинно обусловленный процесс, детерминируемый взаимодействием внешнего и внутреннего;
- диалектическое единство структурно-фунциональных изменений;
- системный и целостный процесс, охватывающий все уровни системы - биологический, социальный, психический.
Здоровье – болезнь в рамках одномерной модели могут быть представлены как полюсы континуальной шкалы.
Здоровье |--------------------------------------------------------| Болезнь
Согласно теоремы Контора, на одной прямой лежит бесконечное число точек. Такое представление о здоровье болезни предполагает существование между полюсами здоровье – болезнь ряд промежуточных состояний, что находит свое воплощение в выделении уровней психической патологии.
В современной отечественной психопатологии выделяют три уровня глубины расстройств - норма, пограничные расстройства и психотический уровни патологии.
Норма Пограничный уровень Психотический уровень
|--------------------------|---------- --------------------|--------------------------------|
Схожую картину можно наблюдать и в традициях психоаналитической диагностики. Здесь также речь идет о 3 уровнях, соответственно – невротическом, пограничном и психотическом [3].
Невротический Пограничный Психотический
уровень уровень уровень
|----------------------------|-------------------------------|------ ------------------------|
На каждом уровне патологии существует своя специфика, определяющая: способы работы с клиентом, особенности взаимодействия с ним, терапевтические отношения и стратегии, перспективы и прогнозы.
Для определения уровня глубины нарушения клиента необходимо основываться на четкой диагностической схеме, предполагающей выделение определенных критериев диагностики этих уровней.
В качестве первичной диагностики принципиально определить уровень психического расстройства: психотический – не психотический. Как правило, психотические пациенты не входят в поле профессиональной деятельности психолога. Психотические расстройства (психозы) характеризуются:
- Грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям;
- Наличием в клинической картине формальных признаков психоза: галлюцинаций, бреда.
- Исчезновением критики – невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней;
- Исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, жизненных ценностей, морали;
- Наличием неадекватной реакции на события, факты, ситуации, предметы, людей и на самого себя.
Не психотические расстройства характеризуются:
- Адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте;
- Сохранением критичности, но нередко утрированной, сензитивно заостренной;
- Ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений [2].
Данные диагностические критерии с успехом применяются в психиатрии и позволяют выделить грубую патологию. Однако, границы между нормой и патологией нечетки, здесь существует целая область переходных или пограничных состояний. Существование таких состояний зафиксировано в отечественной медицинской психологии и психиатрии в термине «пограничные психические расстройства». Сам термин «пограничные психические расстройства» условен. Его используют для объединенного названия нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от болезни. Ю.А. Александровский характеризует ППР как особую группу патологических проявлений, имеющих свое начало, динамику и исход и выделяет ряд диагностических признаков для дифференциации ППР от нормы и патологии. Он также указывает, что «…сплошной «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических расстройств» [1; 15]. Использование же психологического подхода дает возможность осуществлять более тонкой дифференциальной диагностики.
Примером может служить структурная диагностическая система, разработанная Кернбергом для дифференциального диагноза неврозов, пограничных расстройств и психозов. В основе данной системы лежат три критерия, степень выраженности и качество которых является диагностическим показателем глубины расстройства. Они следующие:
- степень и качество интеграции идентичности;
- уровень и тип доминирующих защитных механизмов;
- способность к тестированию реальности.
Согласно О.Кернбергу, у невротического пациента все диагностические параметры достигают высокого уровня развития, а именно:
- идентичность является интегрированной и дифференцированной;
- в число защит входят так называемые зрелые защиты высшего порядка: интеллектуализация, рационализация, замещение, репрессия (вытеснение), регрессия, изоляция, морализация, аннулирование, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сублимация;
- клиент этого уровня способен четко тестировать реальность, проводить границы между ее внутренними и внешними проявлениями.
Одним из важных критериев для отграничения расстройств невротического уровня от психотических нарушений является критичность к своим болезненным переживаниям, которую называют также способностью к проверке реальностью, что означает "способность отличать Я от не-Я, интрапсихические от внешних источников восприятия и стимулов, а также способность реалистично оценивать свои собственные эмоции, поведение и содержание мышления в терминах обычных социальных норм" (О. Кернберг). Это качество О. Кернберг считает важной структурной личностной характеристикой, которая, связана именно со способностью понимать поведение и высказывания других в рамках общепринятых норм. Это означает, что при неврозе, точнее, при "невротической личностной организации", человек сохраняет чувствительность к конвенциальным нормам, более того, в большинстве случаев он становится повышенно чувствительным к ним вследствие самой природы невротического конфликта. В то же время невротическая личность в принципе сохраняет способность к эмпатии, сопереживанию, умеет правильно распознавать непроизвольные (выразительные) движения и преднамеренные реакции, обычно связываемые с определенными чувствами и эмоциональными состояниями. Отличие от нормальной личности здесь заключается в том, что невротик чрезмерно фиксирован на своих собственных переживаниях и у него остается слишком мало личностных ресурсов для эмпатического проникновения в мир другого человека, хотя он и способен к эмпатии. Кроме того, для клиентов данного уровня будет свойственно интегрированное чувство идентичности и преобладание защит высшего порядка.
Для клиентов психопатической личностной структуры, которые соответствуют "пограничной личностной организации" в терминологии О. Кернберга, вследствие диффузности Я способность к эмпатии нарушена. Именно неспособность понять переживания и чувства другого человека приводит к частым межличностным конфликтам и, соответственно, к социальной дезадаптации. По мнению О. Кернберга это может проявляться, в частности, в том, что представление о Другом у психопатической личности остается недифференцированным независимо от длительности взаимодействия (совместной жизни или работы). В то же время психопатические личности способны понимать конвенциально установленные границы поведения и, если их нарушают, то делают это сознательно. Обладая сниженной способностью к контролю над внешним проявлением эмоций, они сохраняют осознание "противоправности" своих поступков.
К защитам, доминирующим на данном уровне относятся так называемые первичные, незрелые, низшего порядка защиты, это изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, ипохондрия, пассивно-агрессивное поведение.
Тем не менее, у этих клиентов, несмотря на диффузию идентичности, репрезентации Я и объекта в значительной степени дифференцированы и у него остается сохранной способность ощущать реальность.
У клиентов находящихся на психотическом уровне личностной организации все три критерия отличаются низким уровнем функционирования: идентичность диффузна, Я и объект-репрезентации не дифференцированы, слиты, способность различать себя и другого, внешнюю и внутреннюю реальность, фантазии и реальность отсутствует или сильно снижена. Защитные механизмы примитивны (бредово-галлюцинаторная проекция, шизоидная фантазия, отрицание, искажение, расщепление Эго). Способность к тестированию реальности отсутствует или сильно искажена. При психотической личностной организации утрачивается как способность к пониманию конвенциальных норм, так и к эмпатическому проникновению во внутренний мир другого человека. Это может проявляться в утрате способности к проверке реальностью, а также в искаженном понимании внутренних переживаний другого человека. Первое может выражаться в совершении "неадекватных" поступков при отсутствии понимания их неадекватности, второе — в пренебрежении интересами других, восприятии других скорее как "это", нежели как "вы" [6].
Одним из центральных критериев психического здоровья-нездоровья как в традиционной так и в психоаналитической диагностике выступает идентичность. Рассмотрим содержание и специфику данного динамического свойства личности в зависимости от уровня личностного расстройства.
Определим идентичность как переживание личностью тождественности своему «Я». Идентичность, как и любое динамическое свойство личности, представляет собой континуум на одном полюсе которого – полное тождество своему «Я», на другом – отчуждение от «Я». Следовательно, и идентичность можно представить в виде шкалы (шкалы идентичности), содержащую разные уровни выраженности данного динамического образования. Полюс идентифицированного или «подлинного Я» можно выразить в виде следующих Я-переживаний: « Я знаю, кто Я и принимаю себя таким, какой Я есть. Я это Я». Полюс неидентифицированного или «псевдо-Я» характеризуется диффузным образом своего Я, вплоть до невыделения Я как отдельной системы и зависимостью образа Я от ситуации.
Я = Я |----------------------------------------------------------------| Я # Я
Идентифицированное Я Неидентифицированое Я
Психология занимается изучением и описанием переживаний личностью тождественности Я, включая негрубые нарушения этой тождественности. Психиатрия же дает нам описания грубых нарушений идентичности, вплоть до ее полной дезинтеграции в состоянии психоза, при котором полностью утрачивается чувство «Я». В качестве конкретных форм нарушений идентичности в психиатрии выделяют следующие: деперсонализация, диссоциативные расстройства, расстройства множественной личности. На наш взгляд, зная качество идентичности, можно определять уровень расстройства личности.
Идентичность как динамическое свойство личности можно рассматривать как структуру и как функцию, как процесс и как результат [4]. Структурный анализ идентичности предполагает наличие структурных компонентов и сложно интегрированных связей между ними. Структурность и целостность, динамичность и статичность – таковы диалектические свойства идентичности. Только наличие одного и другого дает возможность говорить о существовании подлинной идентичности. Остановимся более подробно на первых двух и попытаемся выделить уровни и компоненты идентичности.
В структуре идентичности можно выделить следующие компоненты: Я-концепция или образ Я, концепция Другого, или образ Другого. Я-концепция – это система представлений личности о своем Я и отношений к нему. Концепция Другого – система представлений личности о не-Я, Другом и отношений к нему.
Схожую картину структуры идентичности предлагает О. Кернберг. Используя термин «репрезентация», он сформулировал положение о трех структурных элементах Эго:
- Я-репрезентация или образ Я, Я-концепция;
- Объект-репрезентация, концепция Другого;
- Особое аффективное Эго-состояние, отражающее особенности отношений Я-Другой.
Самопрезентация, или Я-репрезентация (по Кернбергу) понятие, обозначающее различные способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им (сознательно либо бессознательно) образ себя и связанные с этим эмоции.
Объект-репрезентация – объединяет способы, с помощью которых индивид символизирует переживаемый им образ значимого Другого;
Эго-состояние – понятие, отражающее функциональные отношения между Я и объектом и связанные с ними эмоции. Композиция этих аффективных Эго-состояний определяет центральное чувство идентичности [7].
Поскольку идентичности является свойством сознания, то можно предположить наличие в идентичности схожих с сознанием уровней или структур, а именно: когнитивного (знание о своем «Я»), эмоционального (отношение к Я и его оценка) и поведенческого (проекция первых двух уровней на взаимодействия с миром).
Соответственно можно говорить о том, что и структурные компоненты идентичности также будут иметь выделенные уровни., т.е. и Я-концепцию и концепцию Другого можно рассматривать на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Качество этих структурных компонентов Я и будут определять специфику идентичности.
Как Я-концепция, так и концепция Другого могут в разной степени быть дифференцированы и обладать разной степенью целостности и осознанности. Недифференцированная Я-концепция на когнитивном уровне будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарны, отрывочны, противоречивы. Отношение к себе также будет нестабильное, неустойчивое, противоречивое, зависимое от мнений других людей. Недифференцированная концепция Другого будет означать, что представления о Другом будут отрывочными, оценка же других будет строиться по полярному типу «хороший – плохой», «свой – чужой» и т.д.
Континуум Я-концепции
Дифференцированность Я-концепции Диффузность Я-концепции
Целостность Я-концепции Расщепление Я-концепции
Стабильность Я-концепции Ситуативность Я-концепции
Объективное восприятие Восприятия Я не основанное
Я-концепции на реальности
Высоко развитые навыки Слабое развитие навыков
саморегуляции саморегуляции
Континуум развития концепции Другого
Постоянство в восприятии Объект восприятия
Другого расщеплен
Хорошее различение Размытые границы концепции Другого концепции Другого
Гибкая регуляция близости Реакции прилипания, отдаления и дистанции или амбивалентности
Восприятия Других, Восприятия Других не основанные на реальности основанные на реальности
Континуум здоровье – болезнь будут определяться континуумом идентичности: от высокого уровня развития идентичности до низкого, вплоть до отчуждения.
Для здорового человека представления о себе будут: 1. дифференцированными и целостными. (Первое диалектическое противоречие) («Я разный, я и такой и такой, но все это Я, я принимаю себя всякого». У Е.Евтушенко есть стихотворение, в котором, на наш взгляд, очень точно отражается феноменология зрелой идентичности здоровой личности: «Я разный, я натруженный и праздный. Я целе и нецелесообразный. Я весь несовместимый, неудобный. Застенчивый и наглый, злой и добрый…»;
2. Стабильными и гибкими. (Второе диалектическое противоречие). (Я такой, какой Я есть, я знаю кто Я и какой Я, но Я могу меняться, избирательно перестраивать себя»).
Схожие представления будут наблюдаться и в отношении Другого человека. (обобщенного образа Другого).
Для невротика будут свойственны неполные, диффузные представления о своем Я. В целом, будет наблюдаться тенденция к полюсным представлениям о качествах Я. «Я хороший, Я плохой и т.д.» Принятие Я будет находиться в прямой зависимости от мнений других людей, значимых для я. Самооценка, в силу этого, будет неустойчивой, ситуативной.
Многие аспекты о качествах Я будут неосознанны и не интегрированы в целостное представление о Я.
Представления о Другом человеке будут характеризоваться схожими тенденциями. Образ Другого будет неустойчивым, ситуативным, либо, наоборот, очень ригидным.
Для личности с пограничной организацией также будет свойственна полюсная картина своего Я, как и у невротика. Но в отличие от невротика она будет характеризоваться большей стабильностью, ригидностью, представления же о своем Я будут более отрывочные, фрагментарные.
Концепция Другого будет не сформирована. Концепция Я и концепция Другого не интегрированы, подвержены расщеплению по биполярному принципу – хороший – плохой, умный – глупый, добрый – злой и др.
Таким образом, уровень идентичности и ее структурных компонентов – Я-концепции и концепции Другого могут выступать как адекватные критерии уровня организации личности.
Список литературы
1. Александровский Ю.А.. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М. Медицина, 1993.
2. Бухановский и др. Общая психопатология: Пособие для врачей / Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003.
3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - «Класс», 2001.
4. Малейчук Г.И. Идентичность ранней юности. Клинико-феноменологический подход: Монография.- Брест: Бр.ГУ им. А.С. Пушкина, 2001.
5. Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. М. - «Класс», 1998.
6. Розум С.И. психологические аспекты проблемы психической нормы./ ЖПП, №2, 1997.
7. Толпина И.А. Психодинамический анализ идентичности./ МПЖ №1, 2004.
!
