Когда я берусь за новую для меня работу, в рамках своей практики, я анализирую опыт других специалистов, опять же психологического направления в котором я работаю. Пытаюсь изучить, то, что уже давно известно и понятно, изучить стратегию работы, для минимизации ошибок. Отнюдь не все клиенты со сложными расстройствами остаются в терапевтическом процессе, и отнюдь не всегда есть смысл глубокого погружения в проблему. Столкнувшись с пищевыми расстройствами, и проанализировав уровень доступных знаний, я, пожалуй, согласилась с тем, что было мною прочитано и исследовано, так как в самом начале психологической работы, все, что было прочитано, совпадает с тем, что происходит в процессе работы. Однако, спустя несколько месяцев работы, становится очевидным, что это лишь поверхностный уровень и нужно идти намного дальше.
Данная статья – это не полномасштабное исследование проблемы пищевых расстройств, а скорее дополнения к тому, что уже можно прочитать в различных источниках на эту тему. Я пока не готова описывать процесс психотерапевтического лечения от начала и до конца, но все же, для тех, кто занимается пищевыми расстройствами, данная статья может быть полезной.
С самого начала, так уж вышло, что в моей практике нет опыта работы с пищевыми расстройствами у мужчин. Да и как говорит статистика, булимия, как и анорексия, считается женским заболеванием. Это совершенно не означает, что мужчины не болеют, просто их настолько меньше, что даже не берут в счет. У мужчин данное расстройство часто связано с другими заболеваниями и являются дополнительными симптомами. Что касается женщин, то часто именно голодание, либо же переедание, является основной причиной обращения за помощью к специалистам. Но и среди женщин не все так просто. Часто это не замужние женщины, не рожавшие детей.
Для анализа пищевых расстройств, я выбрала два случая из практики. Это две девушки. Одной 25 лет с ночным перееданием - булимия. Вторая девушка, ей 17 лет и она отказывается от еды, желая быть худой до костей - анорексия. Обе девушки не замужем, а так же не имеют постоянного партнера.
Еще раз оговорюсь, что не буду описывать то, что уже известно и, если постараться, можно найти даже в просторах интернета. Некоторые знания будут просто озвучены без детального рассмотрения, так как являются частой схемой работы с пищевыми расстройствами.
На мой взгляд, булимия и анорексия – это одно заболевание. Но все по порядку.
Существует типичные психологические особенности людей страдающих булимией, а так же их семей, из разряда «как бы есть у всех»:
- В семье, в которой вырос человек, страдающий булимией, существует жесткая цензура. Ее носитель либо мать, либо отец. Чаще мать.
- Семья изначально склонна к перееданию, заеданию, голоданию. Назовем это семейной «фишкой». Ребенок учится бороться с тревогой с помощью наполнения или голодания.
- Личность человека, страдающего нарушением питания, достаточно активна в социальном мире.
- На поверхности, в работе с пищевым расстройством, мы увидим хроническое или скорее фоновое чувство одиночества.
- Существуют близкие, зависимые отношения с мамой, причем часто не имеет значение хорошие это отношения или плохие, они подчеркнуто зависимые.
- На фоне жесткой цензуры мы наблюдаем проблемы в сексуальной жизни и в сфере удовольствий, во всяком случае, на первый взгляд именно так.
- Страдающие булимией имеют проблемы с проявлением злости и отстаивании собственных желаний.
Для общей картины, с чем мы имеем дело, будет достаточно.Если смотреть в рамках семейной ситуации, то существует определенная закономерность в принятии семейных правил, например, заедание тревоги или голодание при такой же тревоге. Менять способ защиты не имеет смысла, ведь сформирована она еще в до-речевой период, от рождения до года мксимум двух лет. И так, булимия, отличается от заедания бессознательным компонентом. Человек находит себя в холодильнике, посреди ночи, с уже переполненным желудком. Таким образом, сознание не участвует в этом процессе вовсе, либо участвует частично, как наблюдатель. И так мы имеем дело с бессознательным поглощением еды. Возможно нет смысла менять способ реакции, будь-то на стресс, или любое другое тяжелое переживание. Более важной является задача понимания того, в связи, с чем существует такой провал в сознании, который днем может достаточно легко контролироваться.
Следующий компонент, на который я хотела бы обратить внимание, это на цензуру. Вот с ней точно придется работать, причем собственной личностью. Вернусь к работе с цензурой немного позже, так как эта тема относится скорее к работе с запретами, нормами и правилами, будучи техническим компонентом, чем к самой булимии в целом. Однако является крайне важной составляющей, участвующей в улучшении общего психологического состояния.
Чувство одиночества, в котором находится человек, напрямую связанно с зависимостью от материнского объекта. Не буду утверждать, что только от материнского, но пока в опыте есть только такой факт. Зачастую человек не осознает, что отношения с мамой скорее патологичны, чем нормальны. Таким образом, важно привести к определенному осознанию, что в норме данная личность, с которой вы работаете, может находится на определенном расстоянии от материнского объекта, и при этом иметь собственную жизнь. Тут мы сталкиваемся с чувством вины, которое требует обязательной проработки, где личность терапевта, помогает выдерживать иррациональное чувство вины. Для этого требуется время и терпение.
Важным и интересным в данных расстройствах является нарушения в сфере сексуальной жизни. Можно предположить, что такие нарушения являются следствием жесткой цензуры, и в определенной степени так и есть. Только вот цензура принадлежит одному из внутренних объектов, а именно материнскому. Сфера удовольствий нашего клиента достаточно насыщена и разнообразна, но спрятана от материнского взгляда. Бывает так, что из-за сильного запрета, сексуальная сфера не развивается вовсе, удовольствия четко нормированы и не выходят за пределы дозволенного. Однако это не про людей с булимией. У них есть удовольствия, но при этом существует сильный страх наказания, и в разговоре сразу может всплыть родительская оценка, которая не является личной идеей. А скорее тестированием психотерапевта на его собственную цензуру.
Что касается злости и защиты собственных границ, то тут тоже все не однозначно. Складывается ощущение, что при данном расстройстве амбивалентность проявляется во всех симптомах. Мягкие и не скандальные люди, в благоприятной ситуации могут проявить сильнейшую агрессию, но, ни вы, и ни кто из «Взрослого» окружения об этом знать не будут. Если вам это лично не расскажут. Страх, который является сдерживающим фактором в нормальном развитии данной личности, полностью связан отношениями с матерью.
И так, в работе с булимией мне понадобилось около семи месяцев, что бы вывести клиентку на тот уровень, в котором основной симптом – переедание стал сознательно контролируемым. И в течение недели позволило симптому полностью исчезнуть. Таким образом, вся работа, которая была проделана в течение этих месяцев, не была связана с самим симптомом. Однако данный симптом является хорошим индикатором состояния человека. Он показывает, в какой стадии вы находитесь и что происходит с вашей клиенткой.
Вспоминая тот факт, что переедание, является известным опытом, который никуда не девается, важно сопровождать клиента в течение определенного периода после исчезновения симптома. Не стоит питать себя иллюзиями, что Сознательное Я так быстро окрепло и свободно справится с текущими жизненными событиями. Крепкое Я самого терапевта будет еще какое-то время оставаться более значимым, чем собственное Я клиента. Кроме того, существуют бессознательные факторы и вторичные выгоды, которые важно удерживать в сознании.
Все что прописано ранее, относится к внешней картине работы. Есть несколько моментов, которые не используются на прямую в процессе психологической работы, но являются важным знанием для психотерапевта. Они так же не озвучиваются самому человеку. И остаются как бы «в кармане» у психолога. Этими мыслями я далее хотела бы поделиться.
Первый момент касается отношений с мамой. На первый взгляд достаточно хорошо виден контроль матери, и вы можете слышать о чрезмерной опеке. С достаточно сильной навязчивостью. В контрпереносе можно испытывать раздражение, возмущение. Что является нормальным для личности, которая находится в подростковом возрасте, и которая желает отделиться. Нашей девушке 25 лет, она занимает серьезную должность и содержит всю семью. Зависимость очевидна, но имеет обратную полярность. Девушка контролирует семью, а не семья ее. Что важно, так это то, что жалобы клиентки связаны с чрезмерным контролем ее личной жизни ее же матерью и семьей. Хочу отметить, что мать, первое время подтверждала эту идею. Она могла позвонить внерабочее время и начать выяснять, что происходит с ее дочерью, и чем мы там занимаемся. Однако матерью движет не столько желание контроля, сколько страх и собственная неуверенность. Сама клиентка не знала о том, что управляет процессом, контролируя мать и всю семью в целом.
Немного вернемся к первому году жизни ребенка и процессу кормления грудью, в до-речевой период, откуда, я считаю, и начинается вся симптоматика, которая достигает своего видимого развития ближе к подростковому периоду. Кормление грудью не самый простой процесс, с психологической точки зрения. Многое в психологическом состоянии ребенка зависит от материнского отношения и бессознательных импульсов, которые исходят от нее. От того, какую функцию выполняет материнская грудь. Что чувствует мать в процессе кормления, ее чувственно-эмоциональный фон.
Наполнение ребенка хорошей едой в том объеме, который приносит удовольствие и является идеальным вариантом. Допустим, ребенок ест меньше, чем обычно требуется и мать начинает беспокоиться относительно его веса и вообще состояния здоровья. Если в семье есть культ еды, то в семье селится тревога, связанная с недоеданием ребенка. Ребенок является до-речевым объектом и четко распознает только тревогу, которая связывается с процессом кормления. С точки зрения матери, все просто, важно накормить ребенка, так как он мало ест, плохо растет и медленно развивается, успокаивая тем самым себя. Грудь дается в чрезмерном количестве, у сытого ребенка в норму входит переедание. Однажды я наблюдала такую ситуацию кормления, когда бабушка держит голову и руки ребенка, а мама с яростью заливает в ребенка сцеженное молоко. Результат не заставляет себя ждать и ребенок срыгивает. Ситуация насилия происходит минимум 4 раза в день. Хотя это и не наш случай, так как при булимии, мы имеем скорее ситуацию соблазнения едой, однако смысл в том же переедании сохраняется.
Со стороны ребенка ситуация несколько иная. Появляется тревога, которая связывается объектом, грудью, к которой ребенок испытывает амбивалентное чувство. Он принимает хорошую грудь вместе с тем удовольствием, которое приходит. Но есть еще и плохая грудь. Мать, которая обеспокоена состоянием здоровья ребенка, будет стараться изо всех сил его накормить, не зависимо от того есть желание у ребенка или нет. Булимия, в нашем случае, это ночное переедание с последующим процессом рвоты, наполнение хорошей еды и отторжением плохой еды, в до-речевом периоде. Так ситуация выглядит в самом начале ее появления и развития. Далее она усложняется количеством присоединяемых чувств и нагружается иными, скрытыми желаниями.
Странным является то, что симптом актуализируется в ночное время суток. Хочу отметить, что я использую конкретный пример для разбора, и в данном случае, появление симптома только ночью имеет смысл. Человек может даже лечь спать, и еще не находясь в сознании идти на кухню. Сознание вновь набирает силы только тогда, когда девушка уже испытывает чувство тошноты и сильного переедания.
Вернемся к размышлениям относительно материнского состояния, в период кормления грудью. Мать кормит ребенка ведь не только днем, но и ночью. В особенности, когда тревога матери связанна с едой и здоровьем ребенка. Кроме ребенка, у женщины есть еще муж, либо его нет, что тоже важно. Грудь является так же эрогенной зоной в женском теле. Процесс, когда ребенок сосет грудь, у женщин вызывает так же достаточно амбивалентные чувства. Но мы знаем, что существует цензура, которая достается ребенку, чаще от матери, во всяком случае, в нашей ситуации именно так. Таким образом, удовольствие, которое может испытывать мать в процессе кормления, скорее всего, остается за пределами осознания матерью, но в вечернее время является менее контролируемым. Но это совершенно не означает, что «желание» за пределами чувств ребенка которого кормят. Процесс наслаждения сосанием груди мать вытисняет, увеличивая при этом длительность процесса кормления. Проходя через цензуру, рационализируется как желание, так и необходимость «посильнее накормить».
В результате ребенок получает не просто переедание, он наполняется чувствами, которые не в состоянии усвоить. Возможно, вечернее время суток не относится к самому симптому, а скорее к ситуации, в которой данный симптом зарождался. Тем не менее поглащение еды тесно связано со сновидным состоянием. Возможно, процесс соблазнения и более сильного удовольствия приходился на сновидное состояние матери, когда процесс кормления происходил в ночное время.
Находясь в рамках данных размышлений, стоит обратить внимание так же и на чувства ребенка в этом процессе. Если ребенок не в состоянии усвоить чувство, которым наполняет его мать, совершенно не означает, что это чувство не приносит удовольствие самому ребенку, а так же сам процесс соблазнения едой. Как мы можем наблюдать в процессе развития данного ребенка, взаимосвязь с матерью сохраняется достаточно сильная. И вот что интересно, связь эта поддерживается скорее самим ребенком, нежели матерью. Мать еще в процессе кормления обладала достаточно сильной цензурой для того, что не произошло осознание удовольствия. Со временем развития ребенка, мало что может измениться в жестких запретах матери, таким образом, остается страх за здоровье ребенка, тревога как следствие смутного ощущения еще чего-то. Но ведь ребенок получает опыт наслаждения другого порядка, в рамках мастурбации и наслаждения грудью матери.
Взрослая девушка, испытывает удовольствие, которое находится за пределами ее сознательной личности. Данное удовольствие всегда сопровождается процессом поглощения пищи и заканчивается перееданием. Сознание вступает в силу, только тогда, когда удовольствие от сосания, орального наполнения и неконтролируемого наслаждения сменяется более сильным ощущение в теле, переполнением желудка.
У взрослой личности, мы можем наблюдать определенные сложности в сексуальной сфере, но чаще они связаны с тем, что желания можогут стать известны матери, актуализируется страх наказания. Внутренний объект матери, выполняет определенную контролирующую функцию. Девушки, страдающие расстройствами питания, особо нежны с мамами. Есть опыт, когда уже взрослые девочки, принимают душ вместе с мамой и спят в общей кровате. А так же, зачастую, сильно конкурируют с отцами/отчимами за материнское внимание. Если смотреть на поверхность ситуации, то выглядит это как нормальная детская ревность. Но при более глубоком и тщательном анализе, то, что происходит в более глубинной сфере, больше похоже на нежную любовь, с сексуальным подтекстом. Дочери соблазняют материнский объект, тут же сталкиваясь с личным табу и получая большую порцию тревоги.
Так как сама личность не осознает, того что происходит, а реальные чувства не находят выхода и возможности реализации, развивается сильнейший внутренний конфликт. Ситуация, где есть конкуренты, усугубляется. Тут мы подбираемся к пониманию чувства, которое является фоновым у нашей клиентки, это одиночество. Так называемая "невозможная любовь". Объектом любви является мать и крайне важно в процессе проработки найти возможность, социально обоснованной, реализации этих чувств. Выход должен быть в социально приемлемой сублимированной форме. Вполне возможно распределение либидо на несколько объектов, но при условии, что чувства, которые испытывает дочь по отношению к матери, найдут хотя бы частичный выход, частичную реализацию.
Дело в том что, мать, бессознательно чувствует определенную угрозу со стороны дочери и не принимает чрезмерность чувств собственного ребенка. С позиции матери, она является достаточно хорошей, часто не позволяет лишнего, при этом девочкой она распознается как мать отвергающая и холодная.
На примере случая 25 летней девушки, я бы хотела показать достаточно хороший способ, когда в социально приемлемой форме, девушка проявляла чувства к матери, и наконец, получает ее расположение. Моя клиентка творческая личность. Я предложила ей рисовать чувства, которые она испытывает, особенно ближе к вечеру. Результат не заставил себя ждать. На следующую встречу, клиентка принесла фотографию картины, которую она рисовала всю ночь, вместо ночного объедания. Картина была большая и невероятно красивая. Девушка подарила ее матери. Затем ею была нарисована серия картин с цветами и прочим глубинным содержанием, которые так же были подарены матери.
Спустя пару недель симптом изменился. Девушка перестала рвать. Она также объедалась, однако ложилась спать. Ей было плохо утром, но еду, она больше не отвергала.
Я думаю, что здесь многие могут найти большое количество скрытых вещей, которые стоит подвергнуть тщательному анализу и более детальному рассмотрению, но сейчас я углублюсь несколько в ином направлении.
Далее последовали еще несколько месяцев анализа. Но в этом случае, моя личность скорее была ролью контейнера перерабатывающего массу различных чувств и переживаний, которые ранее не могли быть проявлены и тем более социально оправданы. Позже появилось желание связанное с освоением женской роли, пассивной, на смену активной мужской.
Здесь я хотела бы вернуться к проработке цензуры и чувства вины. Многие вещи являются запрещенными для личности с нарушениями питания, таким образом, личность терапевта, попадая под различные переносы, имеет определенную власть, в определенные временные промежутки. При работе с цензурой важно не перестараться, но и стесняться категорически нельзя. Если ситуация, о которой, говорит клиентка, эмоционально насыщена, и подразумевает использование нецензурной лексики, крайне важно эту лексику вводить. Вводит не цензурные слова сам терапевт, при этом важно, что бы и клиентка произнесла слово, которое «застрянет в горле». Цензура фильтрует что «извергать» можно, а что нет, важно ей не идти на поводу.
Что касается чувства вины, то это так же является важным. Чувство вины возникает в отношениях с матерью. В особенности актуализируется, когда либидо перенаправляется на другие объекты. Важно что бы человек осознавал иррациональность, нереальность чувства собственной виновности. Тогда, со временем, он научиться видеть манипуляции, основанные на чувстве вины и соответственно научиться не входить в подобные ситуации.
Я выбрала для более детального рассмотрения отношения с матерью, так как они являются самыми значимыми в работе с пищевыми расстройствами. Я совершенно не преуменьшаю значимость работы ,например, с «женским», более того, возможно в процессе проработки стоит сделать более сильный акцент в рассмотрении сферы женского, атрибутов и обязанностей, и многого другого. Однако есть знания, которые, скорее всего, никогда не будут донесены до личности клиента, но будут играть важную роль при работе с ним.
Что касается анорексии, то тут мы имеем дело с теми же самыми чувствами, что и при булимии. Любви к матери, чувство одиночества, ревность, жесткая цензура, запрещающая удовольствия. Однако, при анорексии девушка голодает. По сути, совершенно разные симптомы. В первом случае отношение мамы к девушке, которая набирает вес позитивно и благосклонно, как к здоровому ребенку. В ситуации с голоданием, в семье есть идея похудения. Мама, худеющая женщина, и периодически вся семья сидит на диетах, это касается внешней картинки. В процессе кормления грудью мать испытывает то же наслаждение, однако идеи накормить не наблюдается. Т.е. наслаждение, скорее всего не затягивается, а наоборот прерывается. Наслаждение – голодание ребенка. Удовольствие от сосания оказывается ближе к осознанию, вызывая тревогу. Происходит прерывание сосания и удовольствия, при не насыщении ребенка.
Я не могу опытным путем проверить стопроцентную вероятность того, что все происходит именно так. Но как показывает положительный результат в работе с булимией и анорексией, я склонна именно к такому развитию событий.
Две клиентки в работе находились параллельно, иногда возникало ощущение работы с один и тем же человеком. По длительности работы и до исчезновения симптома они дошли так же практически одновременно. Важно понимать, что вероятность обратимости симптома достаточно велика, если нет качественных изменений в личности клиентки. В жизни такой личности происходят сильные перемены в положительную сторону. Важным критерием качественных изменений является распределение либидо на различные объекты, при сохранном контакте с матерью. Удовольствий становиться больше, а так же увеличивается количество отношений с различными людьми и в различных сферах жизни.
Еще один важный момент который касается пубертата. Когда девочка, с определенной предрасположенностью, доходит до подросткового периода, она осознает, что мать принадлежит не только ей, и самостоятельно справиться с чувствами не может. В особенности, когда мать продолжает жить собственной жизнью и не поддается на соблазнение. В большинстве случаев происходит перенос чувств с матери на более доступный объект. Подруга, друг, парень. Этот объект, по каким-то критериям подходит и получает всю порцию критики, контроля и массу других чувств. У девушки 25 лет, были крайне сложные отношения с парнем, с которым она начала жить в 16 лет. Она осознавала, что отношения ужасны, и что они ей совершенно не подходят, однако выйти из них она не могла. Девушка с анорексией, 17 лет, несколько лет дружит с мальчиком, который в нее влюблен. Однако девушка называет его скорее братом, нежели парнем. Опять же, отношения эмоционально нагружены и доставляют девушке сильнейшие эмоциональные проблемы. Она готова сказать ему, что любит его, только бы он никуда от нее не ушел. Тем не менее, данный объект переноса является более благоприятным в развитии симптоматики, нежели мать, поддающаяся на соблазнение.
Возможно со временем я от чего-то откажусь, и точно буду что-то дописывать, так как работа еще продолжается. Но не смотря ни на что, я надеюсь, что мой опыт поможет другим, более детально разобраться в симптоматике при работе с пищивыми расстройствами.
