Автор: Г. Кассинов, Университет Хофстра, (Нью-Йорк, США). Источник evolkov.net
----
[Кассинов Г. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия как метод лечения эмоциональных расстройств // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. — СПб., изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, 1995. — С. 88-98.]
----
(88:)
Я счастлив, что имею честь быть приглашенным на первый конгресс Российской Психотерапевтической Ассоциации в старейший сибирский город России и получил возможность прочесть лекции по одной из важнейших форм терапии в США. Надеюсь, что ваша ассоциация будет множить свои ряды и в нее войдут все специалисты, оказывающие психотерапевтическую помощь людям, которые в ней нуждаются.
Основные идеи рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) были сформулированы А. Ellis [1] в 1956 г. и продолжают развиваться. А. Ellis был признан одним из трех самых выдающихся и влиятельных психотерапевтов в Америке и Канаде. Его идеи оказали огромное влияние на ряд других форм психотерапии. Первоначально психотерапия была нацелена на коррекцию способа мышления пациентов, поэтому этот метод получил название рациональной терапии (РТ). Затем его переименовали в метод рационально-эмоциональной терапии (РЭТ), чтобы сфокусировать внимание психотерапевта на лечении эмоциональных нарушений, вызванных дезадаптивными процессами мышления. В 1993 г. А. Ellis [2] вновь переименовал этот метод, назвав его рационально-эмоционально-поведенческой терапией (РЭПТ), чтобы подчеркнуть, что речь идет о полной и всеобъемлющей форме психотерапевтического вмешательства, использующей самые разные методы (когнитивные, эмоциональные и поведенческие) для решения как эмоциональных, так и поведенческих проблем.
Наиболее фундаментальная идея РЭПТ заключается в том, что человек в отличие от животных - мыслящее существо. Это означает, что у человека существует сильная внутренняя потребность оценивать стимулы, высказывать суждения, относящиеся к ним. Мы не просто реагируем на ситуации, как это делают животные. Поэтому самой лучшей психотерапией будет та, которая адекватна теориям, развиваемым врачами-практиками: эти психотерапевты стараются, как правило, понять природу идей, развиваемых их пациентами.
Человек отличается от животного и тем, что он строит свою реальность и разрабатывает основанные на нашей культуре сценарии (защитные структуры памяти и образцы поведения). Т.е. мы полагаем, что нас отнюдь не окружает жесткая и неизменная объективная реальность, а наша задача лишь в том, чтобы открыть (познать) ее. Так полагали логические позитивисты. Как известно, они выясняли, существуют ли законы взаимосвязи между стимулами и реакциями (89:) на них. Используя этот взгляд, эту модель и концепцию мира, такие выдающиеся ученые, как И. П. Павлов, J. Watson, В. Skinner, J. Wolpe и др. внесли весомый вклад в теорию психотерапии и практику лечения. Немало из созданного этими учеными мы воплотили в нашем методе РЭПТ. Однако он шире этих взглядов и включает в себя также принципы конструктивизма, полагающего, что реальность в известной степени создается и изобретается. Конструктивизм, согласно G. Neimeyer, W. Lyddon [3], часто противопоставляется объективизму (иначе - логическому позитивизму), и наша задача - понять, в чем суть этих различий. Объективисты верят в независимо от нашего сознания существующую абсолютную истину (а именно - неизменную объективную реальность, существующую саму по себе). В отличие от объективистов, конструктивисты полагают, что первичным источником знания является способность человека к творческой, обладающей богатым воображением, мысли (это то, что они называют "воображаемой реальностью"). Объективисты обосновывают правильность нашего сознания тем, что оно отражает объективную реальность. Конструктивисты, напротив, полагают, что все наши знания в своей основе ложны (ошибочны); они определяют ценность того или иного знания по степени его сиюминутной полезности и жизнеспособности. Применяя метод РЭПТ, мы задаемся вопросом, как "воображаемая пациентом реальность" помогает или мешает процессу отражения реальности.
Главное различие между этими двумя подходами состоит в различной гносеологии или теории познания, свойственной этим двум концепциям или моделям мира.
По R. Wessler, так же, как и Дзен-буддизм, конструктивизм стоит на той позиции, что люди конструируют каждый для себя свою частную "реальность", и что объективная реальность не познаваема, если она вообще существует. Рационалисты полагают, что люди более или менее точно воспринимают объективную реальность. Конструктивизм предполагает, что личностное видение реальности не может быть проверено объективными критериями, ибо их просто не существует. Вместо них применим критерий полезности: является ли личностное видение мира полезным для того, чтобы жить в этом мире или нет. Таким образом, позиция конструктивизма имеет сходство с теориями психологии, о которых говорят, что их нельзя оценивать по их истинности или правильности, но исключительно лишь по их полезности в возможности предсказать те или иные явления психики и управлять ими.
В своих работах А. Ellis [1, 4, 5] и другие когнитивисты, такие, как A. Beck [6], ссылаются на философов-стоиков, в том числе Эпиктета, который сказал: "Вред людям приносят не приходящие с ними события, а их собственные взгляды, оценки и мнения по поводу этих событий". И, наконец, еще одним важным положением методики РЭПТ, отличающим его от, например, психоанализа, является непродолжительность психотерапии этим (90:) методом: в то время как психоанализ может проводится годами (зачастую без особой пользы для больного), мы ставим целью ограничить сроки лечения и для большинства наших пациентов они не превышают 20 сеансов психотерапии.
В рамках методики РЭПТ мы признаем, что существует целый спектр проблем, затрагивающих психику человека и самые разные формы психических расстройств. Сюда относятся: эмоциональные нарушения (такие как раздражительность, депрессия, чувство вины и страха); перцептуальные проблемы, которые могут наступить у детей с ограниченными способностями к обучению, а также у больных шизофренией, которым кажется, что телевизор говорит лично с ними; умственная отсталость, когда больной практически не способен чему-либо учиться; поведенческие аномалии, такие как сильные и периодически повторяющиеся компульсивные побуждения; профессиональные и супружеские проблемы и т.п.
Первой целью терапии по методу РЭПТ является преодоление тех проблем из числа эмоциональных расстройств, в случае которых пациенту можно помочь, так же как и при нарушениях адаптации к окружающей жизни, путем выработки самых разных подходов к внешней, не зависящей от больного, реальности. Очевидно, что ряд расстройств психики поддается наилучшим образом медикаментозной терапии (например, при шизофрении), в то время как другие виды расстройств, такие как посттравматический стресс, похоже, удается лечить методами коррекции поведения, такими как имплозивная терапия. Психотерапевт, применяющий РЭПТ, использует все известные ему способы, которые в состоянии улучшить самочувствие пациента. Однако, на самом фундаментальном уровне мы помогаем больным адаптироваться к условиям жизни, обучая их правильному подходу к независящим от них внешним условиям, прививая им умение видеть жизнь в самом благоприятном для их психики свете.
Для большинства наших пациентов основной проблемой, с которой мы должны помочь им справиться, является их склонность к сверхзапросам и сверхтребованиям. Основной тезис метода РЭПТ состоит в том, что больной с нарушениями эмоциональной сферы (следует заметить, что эти нарушения не являются раз и навсегда данными и 100%-ными) всегда требует от окружающих: 1) чтобы все, что бы он ни делал, считали хорошим и чтобы все, что бы он ни пожелал достигнуть, ему удавалось бы; 2) чтобы его любили те люди, от которых он желает получить любовь, требует любви; 3) чтобы другие люди обращались с ним хорошо (то есть честно и по-доброму) и 4) чтобы вся вселенная вращалась вокруг него и чтобы мир, в котором он живет, был удобен для жизни и никогда не причинял никаких огорчений и не был бы источником конфликтов. Когда тот или иной пациент находится в состоянии эмоционального расстройства, он не просто желает всего вышесказанного! Он в тоне, не терпящем возражений, проявляя крайнюю нетерпимость и нетерпеливость, а также догматизм, прямо-таки требует от всех окружающих, чтобы они обеспечили ему достижение желаемых целей. (91:)
Итак, вырисовывается следующая модель. У нормальных людей есть всевозможные планы, цели и желания. Часто некоторые из этих целей, желаний и планов исполняются, но мы почти никогда не достигаем намеченного. Для нормальных людей в этом нет ничего необычного или трагического: они воспринимают это как норму. Однако, если люди страдают психическими расстройствами (речь идет, в первую очередь, о тех людях, которые являются вашими пациентами), то они не принимают реальности такой, какова она есть. Они, напротив, требуют, чтобы реальность стала иной и что изменение реальности как того требует больной, и есть настоящий рецепт от аффективных расстройств. Нравится нам это или нет, но реальность часто очень сурова. Конечно, реальность бывает разной - в разное время и в разных странах. Известно, как трудно сейчас жить в России. По-моему, в России сейчас жить тяжелее, чем во Франции, но все же не так тяжело, как в Руанде. Но, независимо от того, тяжело жить здесь или легко, у людей, живущих здесь, нет другого выбора, кроме как принять реальность такой, какова она есть. Как только они начинают требовать, чтобы реальность была другой, иной, чем она есть сейчас, у них возникают эмоциональные расстройства.
Если бы люди могли отказаться от предъявления требований, диктатов и ультиматумов окружающим, заменив их пожеланиями, запросами и предпочтениями, то эмоциональные нарушения исчезли бы вовсе!
Мы осваиваем целый ряд правильных моделей нашего поведения при помощи закрепления усвоенных навыков системой поощрений, а также путем моделирования ситуаций, требующих владения соответствующими навыками поведения. Но было бы ошибочно полностью полагаться на психоанализ: не следует думать, что нашим плохим поведением мы обязаны только нашим родителям; совсем плохо вы поступите, если вы убедите ваших пациентов винить их родителей во всех их бедах и в неумении себя правильно вести с окружающими.
Я настаиваю на том, чтобы вы, как психотерапевты, больше внимания стали бы уделять биогенетическим факторам. Похоже, все мы рождаемся с очень сильной тенденцией оставаться "трехлетними детьми" всю нашу жизнь. Это приводит к тому, что мы "автоматически" превращаем наши желания в требования. Кроме того, уделяйте больше внимания принципу "здесь и сейчас". Это значит: если даже родители и виноваты в том, что привили пациенту в детстве плохие модели поведения, спросите его, почему же он, уже зная, что так вести себя - плохо и вредно для самого пациента, все же продолжает по-прежнему так себя вести и сейчас?
Ясно, что нормальный, обычный больной, страдающий неврозом и нарушениями в эмоциональной сфере, это человек, остающийся трехлетни
