Прежде чем приступить к описанию клинической практики, стоит повторить некоторые основные понятия нашего подхода к терапии.
В стратегической терапии отношения между терапевтом и пациентом не являют собой некую «дружбу за оплату», еще менее они представляют собой отношение «утешения» или «исповедования». Скорее всего, они напоминают шахматную партию между терапевтом и пациентом с его проблемами. Как и в случае шахматной игры, здесь присутствуют: правила игры, ее процесс с развивающимися фазами и серия установившихся стратегий для специфических ситуаций, имеющих целью успешное завершение партии.
В данной главе, по аналогии с учебниками шахматной игры, будет последовательно изложен принятый процесс терапии, от первой встречи терапевта с пациентом до завершения терапевтического вмешательства. Внутри этого изложения будет детально представлена серия разработанных стратегий и особых терапевтических техник, то есть будут представлены обычно используемые процедуры — от начала шахматной партии до завершающего ее «мата».
Вместе с тем мы, конечно, не претендуем на исчерпывающее описание репертуара возможных прикладных стратегий, поскольку в шахматной партии возможно неограниченное число комбинаций ходов и контрходов, которые зависят от взаимодействия между двумя игроками, а в нашем случае — между терапевтом и пациентом.
Между тем необходимо помнить о существовании одного важного параметра, делающего аналогию терапии с шахматной партией несостоятельной, и из-за которого мы даже попадаем в очевидную несравнимость; этот параметр представлен фундаментальной характеристикой двух типов «игры».
Игра в шахматы является игрой с «нулевой суммой» (Neumann, 1944), которая обязательно предусматривает победителя и побежденного; в то время как терапия является игрой с «ненулевой суммой», в которой нет победителя и побежденного, а в которой обязательно выигрывают пли проигрывают оба игрока. Действительно, если терапевту удается разрешить проблемы пациента, обойдя его сопротивление изменениям, то оба они выхолят победителями: терапевт получает профессиональное удовлетворение, а пациент рад освобождению от своих проблем. Если терапия заканчивается провалом и партия проиграна, то оба являются побежденными, поскольку пациент остается со своими неразрешенными проблемами, а терапевт переживает фрустрацию и профессиональное разочарование. Поэтому мы считаем, что какую бы стратегию ни использовал терапевт для возможно быстрого выигрыша партии против проблем пациента — и даже в том случае, когда он использует манипулятивные, циничные и кажущиеся негуманными по форме стратегии, — партия при этом приобретает глубокую этическую ценность.
Процесс и процедуры терапии
Стратегическая терапия представляет собой, как правило, краткосрочное (под краткосрочной терапией здесь понимается вмешательство, не превышающее двадцати сессий) терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на решение проблемы (проблем), представленных пациентом (пациентами). Этот подход не является поведенческой терапией, но представляет собой реструктурирование и модификацию способа восприятия реальности пациентом (пациентами) и соответствующих поведенческих реакций.
Стратегические терапевты исходят из того убеждения, что решение проблемы требует ломки круговой системы взаимодействий, поддерживающей проблемность ситуации, и модификации восприятия и представлений о мире, которые вынуждают человека к дисфункциональным реакциям.
В этой перспективе обращение к сведениям и информации о прошлом, или к так называемой «клинической истории» субъекта, представляет собой лишь средство разработки наилучших стратегий для разрешения существующих проблем, но не является терапевтической процедурой, как это имеет место в психоанализе. Начиная с первой встречи с пациентом терапевт, вместо того, чтобы изучать его прошлое, концентрирует свое внимание и оценку на следующем:
а) что происходит внутри трех типов взаимозависимых взаимодействий, которые субъект осуществляет с самим собой, с другими и с окружающим миром;
б) каким образом представленная проблема функционирует внутри данной сложившейся системы отношений:
в) как субъект до настоящего момента пытался справиться с проблемой или решить ее (предпринятые попытки решения);
г) каким наиболее быстрым и эффективным способом можно исправить существующую проблемную ситуацию.
Построив одну или несколько гипотез согласно перечисленным моментам и согласовав с пациентом (пациентами) цели терапии, терапевт разрабатывает и применяет стратегии для разрешения представленной проблемы.
Если стратегии действуют, то обычно наблюдается явное уменьшение симптоматика начиная с первых шагов терапии и отмечается постепенное изменение в восприятии пациентом самого себя, других и окружающего мира. Это означает, что точка зрения пациента на реальность постепенно сдвигается от ригидности — типичной для поддерживающей проблемную ситуацию перцептивно-реактивной системы — к гибкости восприятия и большей открытости к реальности, вместе с постепенным ростом личной самостоятельности и самоуважения, вызванным констатацией своей способности к решению проблем.
Переходя к последовательному обсуждению стадий терапии, для более наглядного представления процесса мы можем схематично представить фазы терапии следующим образом (данная схема является переработкой фаз стратегического вмешательства, взятых из: Watzlawick, 1974: Nardone, 1988):
1) первый контакт и построение терапевтических отношений;
2) определение проблемы (симптомы, расстройства, конфликты);
3) согласование целей терапии;
4) определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему;
5) разработка терапевтической программы и стратегий изменения;
6) завершение вмешательства.
На последующих страницах мы рассмотрим более подробно каждую из этих шести фаз терапии; для более наглядного их представления мы отсылаем читателя к представленным в книге клиническим случаям.
1. Первая встреча и построение терапевтических отношении
Первый контакт с пациентом является очень важным моментом вмешательства — уже Аристотель говорил, что хорошее начало означает половину сделанной работы. В этой фазе, открывающей терапию, главной целью является построение межличностных отношений, характеризующихся контактом, доверием и позитивным внушением, внутри которых проводится диагностическое исследование и первые маневры по установлению своеобразного терапевтического могущества. Для достижения этой цели основной стратегией является: наблюдение и изучение языка пациента, чтобы говорить с ним на его языке. Другими словами, терапевт должен настроиться на модальности, свойственные пациенту, пришедшему за помощью. Это означает, что терапевт должен адаптировать собственный язык и собственные действия к «представлениям о мире» и к стилю общения пациента. Например, если пациент — человек рациональный и сильно привязанный к логическим категориям, то и терапевт должен говорить с ним в терминах крайне рациональных и логичных, не допуская пиндарического стиля (Пиндар — древнегреческий поэт-лирик. Поэзия П. отличается сложностью строфической структуры, торжественной величавостью языка и прихотливостью ассоциативных переходов. — Прим. пер.); если же перед терапевтом сидит человек с богатой фантазией и с поэтическим уклоном, то с ним следует говорить и действовать в терминах фантазии и творчества, мало привязанных к ригидным категориям логики. На этом примере хорошо видно, что данный маневр противоположен обычно используемому в психоанализе, где пациенту следует научиться языку психоаналитической теории для того, чтобы войти в процесс лечения и следовать ему.
С нашей точки зрения, такой первый шаг фундаментален, поскольку посредством принятия того, что пациент нам предлагает, и в результате общения с ним на его языке устанавливается особый межличностный климат, который делает возможным позитивное внушение, позволяющее «манипулировать» и изменять направление действий пациента. Другими словами, это позволяет добиться терапевтического могущества и обойти сопротивление системы изменениям. Похожую ситуацию создает опытный продавец, который, чтобы успешно продать свой товар, спокойно принимает любое утверждение клиента, охотно следует его претензиям, не перечит ему и терпеливо подводит его к покупке при помощи своего рода пассивной убедительности, иногда используя эту технику с неблаговидной целью обвести покупателя вокруг пальца. Хороший терапевт при первом контакте с пациентом должен прибегнуть примерно к тому же способу, однако с положительной целью — заставить пациента приобрести большую мотивацию и доверие, дать ему позитивное внушение и, не отрицая его убеждений, подвести его к выполнению в течение терапии действий, которые могут находиться в совершенном противоречии с его представлениями на данный момент. Для углубленного ознакомления с данной стратегией коммуникации читатель отсылается назад, к страницам 44—48 данной книги, в то время как мы продолжим описание второй фазы вмешательства, которая, к тому же, протекает одновременно с первой и переплетается с ней.
2. Определение проблемы
Следуя вышеописанной схеме продвижения терапии с целью сфокусированного исследования представленной пациентом проблематики, очень важно четко и конкретно выяснить проблему и выявить интерактивную дисфункциональную систему, которая ее поддерживает. Уже на первой сессии терапевт, основываясь на наблюдении за пациентом и на его объяснении своего расстройства, должен как можно более четко и определенно идентифицировать проблематику, чтобы выделить конкретные прагматические истоки представленной проблемы. Иногда бывает трудно осуществить эту операцию в краткие сроки, пациенты часто расплывчато описывают свои проблемы, и тогда необходимо углубить знание реальности, в которой живет пациент, прежде чем определить вместе с ним проблему и перейти к более активной фазе вмешательства. Все это не должно ставить терапевта в критическое положение, поскольку, если сессии, на которых выясняется проблема, проводятся следуя упомянутой выше технике «копирования» (Бендлер и Гриндер (1975) дали это название стратегии общения, имеющей целью говорить «на языке пациента») стиля общения пациента, то они уже представляют собой настоящую форму терапевтического вмешательства и уже в этой фазе исследования нередко наблюдаются симптоматические улучшения. По этому поводу уместно вспомнить знаменитый «Хотторнский эффект», хорошо известный социальным психологам, чтобы подумать о том, как уже само осознание факта, что кто-то берется нам помочь, может положительно повлиять на нашу ситуацию.
Так называемый «Хотторнский эффект» является плодом исследований, проведе
